Einleitung
Im Abschnitt über die neurosenpsychologischen Diagnose kommt immer mal wieder der Hinweis „Borderline-Strukturniveau (nach OPD)“ vor. Diese Begrifflichkeit ist in den meisten Fällen irreführend und einmal grundsätzlich klärungsbedürftig. Denn nicht selten liest man Diagnosen in der Art von: „Narzisstische Störung auf Bordeline Niveau.“ Auf der Professionelle fragt sich dann, was eventuell damit gemeint sein könnte. Unter der Kategorie „Narzisstischer Störung“ kann sich mehreres verbergen. Ab was soll die Bstimmung „auf Bordeerline-Nivau“ genau aussagen? Dieshalb zur Klärung dieser Beitrag.
Die Ausgangslage — Problembeschreibung
Meine Kritik an der Bezeichnung „auf Borderline-Niveau“ oder fachlich richtiger „auf „Borderline-Strukturniveau“ ist fachlich begründet und wird in der psychodynamischen Diagnostik seit Jahren diskutiert. Es handelt sich um einen semantischen Kurzschluss, der durch die OPD-Bezeichnung „Borderline-Strukturniveau“ entsteht: Ein strukturtheoretischer Begriff, der sich auf die Struktur der Ich-Funktionen bezieht, wird mit einer nosologischen Diagnose, einer Krankheitsbezeichnung kontaminiert – obwohl beides ausdrücklich nicht identisch sein soll. Weiterlesen in dem Artikel: Arbeiten an der Strukur.
Ich möchte mich der Problematik in drei Schritten annähern: Warum der Begriff problematisch ist. Welche etablierten Alternativen es bereits gibt. Welche begrifflich sauberen Ersatzformulierungen sich anbieten.
Warum „Borderline-Strukturniveau“ tatsächlich eine missliche Begriffsbildung ist
Das Problem ist nicht nur pragmatisch, sondern kategorial: Es handelt sich um eine Ebenenverwechslung. Der Borderline-Begriff enthält eine historisch geprägte Beschreibung. Er bleibt teilweise klinisch-deskriptiv (Stern), wird teilweise strukturell-dynamisch aufgefasst (Kernberg) oder auch nosologisch (ICD/DSM) verwendet.
Die OPD behauptet, sich nur auf die strukturelle Ebene zu beziehen, übernimmt aber einen diagnostisch hoch aufgeladenen Marker. Das Problem dabei ist: Dies erzeugt unvermeidlich Fehlassoziationen – auch bei Fachleuten.
Es handelt sich um eine unklare Referenztheorie. Denn in der OPD ist das Borderline-Strukturniveau nicht deckungsgleich mit Kernbergs Borderline-Persönlichkeitsorganisation, nicht identisch mit BPS, nicht rein strukturell im Sinne der Ich-Psychologie. Der Begriff benennt also keine klar abgegrenzte Theorieposition, sondern ist eine pragmatisch gemeinte unklare Kompromissformel.
Damit gegeben ist auch die Gefahr von Stigmatisierungs- und Fehlkommunikation In Gutachten, Arztbriefen, multiprofessionellen Kontexten. Denn: „borderline-strukturiert“ ird faktisch als BPS gelesen Damit wird etwas etikettiert, was explizit nicht gemeint ist. Die Auffasssung, dass der Begriff mehr Verwirrung als Präzision erzeugt, ist deshalb m.E. plausibel.
Bereits existierende Alternativen (implizit und explizit)
Die in der OPD selbst verwendeten interne Alternativen: z.B. im Rahmen von Lehranalysen, Supervisionen und OPD-Ausbildungen werden häufig Umformulierungen benutzt, wie „niedriges Strukturniveau“, „strukturelle Organisation auf niedrigem Niveau“, „eingeschränkt integrierte Persönlichkeitsstruktur“, „strukturell fragil organisiert“
Diese Begriffe sind weniger nosologisch kontaminiert, aber bleiben OPD-kompatibel und verzichten bewusst auf den Befriff „Borderline-Strulkturniveau“.
Andere Formulierungen mit Nähe zu Kernbergs Definition von Borderline
Statt „Borderline-Strukturniveau“ könnte man auch verwenden: „präödipale / niedrig integrierte Persönlichkeitsorganisation“, „Persönlichkeitsorganisation mit Identitätsdiffusion“ (nur wenn im Einzelfall zutreffend!), „vorwiegend primitive Abwehrorganisation bei erhaltener Realitätsprüfung“. Der Vorteil dieser Lösungen: Diese Begriffe benennen Funktionen, sind nicht zu verwechseln mit Krankheitsbildern.
Mentalisierungstheoretische Alternativen (Fonagy et al.)
Hier wird bewusst auf den Borderline-Begriff verzichtet: „eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit unter Affektstress“, „prämentalisiertes Funktionsniveau“, „situativ zusammenbrechende Selbst-Objekt-Differenzierung“. Der Vorteil ist die Begriffe bleiben beschreibend prozessual und vermeiden kategoriale Pathologisierungen.
Trauma- und entwicklungspsychologische Begriffe
Gerade bei nicht-BPS-Patienten oft treffender: „strukturelle Vulnerabilität infolge früher Beziehungstraumatisierung“, „entwicklungsbedingt unzureichend integrierte Affekt- und Selbstrepräsentanzen“, „fragmentierte Selbstorganisation“. Der Vorteil: Diese Begriffe erklären, statt zu etikettieren.
Vorschläge für begrifflich präzisere Alternativen
Wenn man funktional exakt das sagen will, was die OPD meint, aber ohne den Begriff „Borderline-Sturkturniveau“, bieten sich m. E. drei saubere Linien an:
Variante A: Streng OPD-kompatibel (minimal invasiv) „Niedriges Strukturniveau mit erhaltener Realitätsprüfung“. Das ist präzise, neutral und ohne diagnostische Verwechslungsgefahr.
Variante B: Strukturtheoretisch differenziert wäre „Persönlichkeitsstruktur mit eingeschränkter Integration von Selbst- und Objektrepräsentanzen“. Dies benennt das Kernproblem und ist theorieübergreifend verständlich.
Variante C: Prozess- und funktionsorientiert wäre: „Strukturell instabile Ichstruktur mit Defiziten in Affektregulation und Mentalisierung“ Auch dies wäre therapeutisch anschlussfähig und ohne nosologisches Label.
Zugespitzt könnte man also formulieren: Der Begriff Borderline-Strukturniveau ist ein historisches Relikt, das innerhalb der OPD pragmatisch gemeint ist, aber epistemisch unsauber wirkt. Viele Kollegen verwenden ihn heute nur noch intern oder mit expliziter Distanzierung oder ersetzen ihn stillschweigend durch „niedrige Struktur“.
Ein Lösungsvorschlag zur Vermeidung des Begriffs „Borderline-Strukturniveau“
Anstelle von „Borderline-Strukturniveau“ könnte man in einem Kassenantrag schreiben: In der psychodynamischen Beurteilung zeigt sich bei der Patientin / dem Patienten eine Persönlichkeitsstruktur mit deutlich eingeschränkter struktureller Integration. Die Fähigkeit zur stabilen Selbst- und Objektrepräsentation ist nur begrenzt entwickelt und unter emotionaler Belastung erheblich labil. Das Selbstbild erweist sich als wenig kohärent und schwankend, wobei innere Zustände häufig als schwer nachvollziehbar oder nur unzureichend symbolisierbar erlebt werden. Affektive Erregungszustände können nur eingeschränkt innerlich reguliert werden und neigen dazu, rasch an Intensität zuzunehmen, wodurch es situativ zu Überflutungserleben oder zu abruptem Rückzug kommt.
Im zwischenmenschlichen Bereich zeigt sich eine ausgeprägte Sensibilität für Beziehungsdynamiken, insbesondere im Hinblick auf Nähe und Distanz. Beziehungen werden intensiv erlebt, zugleich bestehen jedoch Schwierigkeiten, ambivalente Wahrnehmungen des Gegenübers innerlich zu integrieren. Unter Belastung kommt es daher zu wechselnden Zuschreibungen, wobei positive und negative Beziehungserfahrungen zeitweise nicht gleichzeitig mental verfügbar sind. Diese Dynamik ist nicht Ausdruck eines Verlustes der Realitätsprüfung, sondern vielmehr einer strukturell eingeschränkten Fähigkeit zur affektiven und kognitiven Integration komplexer innerer und äußerer Beziehungserfahrungen.
Die Affektregulation ist insgesamt fragil. Affekte werden häufig körpernah oder handlungsbezogen verarbeitet, während eine differenzierte innere Wahrnehmung und sprachliche Mitteilung emotionaler Zustände nur eingeschränkt gelingt. In emotional hochaktivierten Situationen ist die Fähigkeit zur Selbststeuerung vermindert, sodass es situativ zu impulsivem Verhalten oder zu dysfunktionalen Spannungsregulationsversuchen kommen kann. Die Realitätsprüfung bleibt dabei grundsätzlich erhalten; es finden sich keine Hinweise auf eine psychotische Desintegration.
Abwehrmechanismen sind überwiegend auf einem frühen Entwicklungsniveau organisiert und dienen primär der kurzfristigen Affektentlastung. Dabei treten insbesondere polarisierende innere Verarbeitungsweisen auf, die eine stabile Integration widersprüchlicher Selbst- und Objekterfahrungen erschweren. Diese Abwehrformen sind funktional verständlich vor dem Hintergrund der begrenzten strukturellen Kapazitäten und stellen keine bewusste Vermeidung dar, sondern spiegeln das aktuelle Niveau der psychischen Organisation wider.
Mentalisierungsleistungen sind grundsätzlich vorhanden, zeigen jedoch eine deutliche Kontextabhängigkeit. In emotional ruhigen oder strukturierten Situationen ist die Patientin / der Patient in der Lage, über eigene innere Zustände und die vermuteten inneren Prozesse anderer zu reflektieren. Unter affektiver Belastung oder in bedeutsamen Beziehungskonstellationen kommt es jedoch zu einem situativen Einbruch dieser Fähigkeit, sodass innere Vorgänge eher konkret, handlungsnah oder externalisiert verarbeitet werden.
Zusammenfassend ergibt sich das Bild einer Ichstruktur auf niedrigem strukturellem Funktionsniveau mit erhaltener Realitätsprüfung. Die psychische Organisation ist durch eingeschränkte Affektregulation, eine labile Integration von Selbst- und Objektrepräsentanzen sowie durch kontextabhängige Mentalisierungsfähigkeiten gekennzeichnet. Diese strukturellen Besonderheiten sind für das aktuelle Erleben und Verhalten der Patientin / des Patienten zentral bedeutsam und sollten im therapeutischen Vorgehen angemessen berücksichtigt werden. Eine therapeutische Haltung, die Stabilisierung, Beziehungskontinuität und die Förderung struktureller Fähigkeiten in den Vordergrund stellt, erscheint vor diesem Hintergrund indiziert.
Zusammenfassung
An dieser Stelle sei auch ein Hinweis auf die Begrifflichkeit des OPD in Bezug auf die verschiedene Strukturniveaus gestattet. M.E. ist es vorteilhaft zwischen vier Niveaus zu unterscheiden: hochentwickeltes Strukturniveau ohne starke Übertragungsphänomene, mittleres (neurotisches) Strukturniveau mit Vorherrschen von ausgeprägter Übertragung, niedriges Strukturniveau mit Vorherrschen von projektiver Identifizierung, bei nicht-wahnhafter Erlebnisverarbeitung, schwaches Strukturniveau mit projektiver Identifizierung und wahnhafter Erlebnisverarbeitung. Diese Beschreibung wäre streng prozesshaft zu verstehen und müsste jeweils ggf. mit einer Diagnose im Sinne eines Störungsbildes/Krankheitsbildes kombiniert werden.
Weiterlesen: Psychotherapiepraxis in Berlin, Wolfgang Albrecht