Einleitung
Die Indikation tiefenpsychologischer Behandlung erweist sich bei Abhängigkeitserkrankungen häufig als fragil, weil ihre Methodik an strukturelle Minimal-Voraussetzungen und an die Fähigkeit zum symbolischen Denken gebunden ist. Diese sind bei Menschen mit Abhängigkeitserkranken meist nicht ausreichend vorhanden.
In der Ausbildung angehender Psychotherapeuten zeigt sich immer wieder eine typische Herausforderung: Der Wunsch, auch bei abhängigen Patienten unmittelbar tiefenpsychologisch zu arbeiten – also Konflikte zu verstehen, Bedeutungen zu erschließen und Einsicht zu fördern.
Dieser Impuls ist nachvollziehbar. Er verkennt jedoch häufig die strukturellen Minimal-Voraussetzungen, die notwendig sind, damit eine solche Arbeitsweise überhaupt greifen kann.
Der folgende Beitrag zielt darauf ab, dass bei Vorliegen eines schwachen Strukturniveaus – und dazu gehören häufig auch Abhängigkeitserkrankungen – eine Konfliktbearbeitung in vielen Fällen erst nach einem ausreichenden Strukturaufbau möglich ist. Darüber hinaus kann auch eine Arbeit an der Struktur selbst bei schwachen Strukturniveaus , die auf emotionale Nachreifung abzielt, meist nur unzureichend im Einzelsetting hergestellt werden.
Weiterlesen über interaktionelle Gruppentherapie.
Die Droge im erweiterten Sinn: Substanz und Illusion
Der Begriff „Droge“ sollte bei Abhängigkeitserkrankungen nicht zu eng gefasst werden. Denn neben klassischen Substanzen existieren auch nicht-stoffgebundene Formen der Selbstregulation, die funktional eine ähnliche Rolle übernehmen:
- ideologische oder pseudoreligiöse Systeme (z. B. Psychosekten, Helferberufe)
- extreme Selbstoptimierungs- oder Heilsversprechen
- soziale Resonanzräume, die Grandiosität stabilisieren
Diese Formen wirken wie „Illusionsverstärker“: Sie erzeugen ein subjektives Erleben von Klarheit, Bedeutung und Wirksamkeit, ohne dass die zugrunde liegende Struktur diese Zustände tragen kann.
Damit erfüllen sie dieselbe Funktion wie Substanzen: Reduktion von Ambivalenz, Stabilisierung eines fragilen Selbstwerts, Vermeidung von Überforderung. Die Unterschiede liegen dabei weniger in der grundlegende Funktion als in den jeweiligen Ausformungen.
Abhängigkeit ist häufig Bestandteil eines Lebensstils
In der klinischen Betrachtung besteht die Gefahr, den Konsum zu stark isoliert zu betrachten und als eigenständiges Problem zu behandeln. Dadurch gerät aus dem Blick, dass der Konsum in vielen Fällen nicht ein Fremdkörper im Leben des Patienten ist, sondern integraler Bestandteil seiner Lebensführung. Die Droge ist nicht nur ein Mittel, das konsumiert wird – sie ist Teil eines spezifischen Arrangements und Spannungsverhältnisses von Selbst- und Welterleben.
Dieses Arrangement ist häufig gekennzeichnet durch: ein hohes Bedürfnis nach Intensität, Bedeutung oder Geltung, eine geringe Toleranz gegenüber Leere, Ambivalenz und Begrenzung und eine Tendenz zur externalisierten Regulation (über Substanzen, soziale Resonanz oder ideologische Gewissheiten)
In diesem Zusammenhang erscheint die Droge nicht als Störung dieses Lebensstils, sondern als dessen konsequente Fortsetzung mit anderen Mitteln. Wird der Substanzkonsum isoliert betrachtet, entsteht leicht der Eindruck, es handle sich um ein Verhalten, das „abgestellt“ werden könne.
Wird er hingegen im Kontext des Lebensstils verstanden, zeigt sich: Die Droge erfüllt eine zentrale Funktion innerhalb eines insgesamt auf kurzfristige Stabilisierung angelegten Systems.
Sie ermöglicht: die Aufrechterhaltung eines bestimmten Selbstbildes, die Vermeidung struktureller Überforderung und die Stabilisierung eines Lebensrhythmus, der ohne sie nicht aufrechterhalten werden kann. Damit wird verständlich, warum der bloße Verzicht auf die Substanz häufig zu einer massiven Destabilisierung führt und ohne flankierende Maßnahmen unrealistisch ist.
Konsequenzen für den therapeutischen Umgang mit Abhängigkeitserkrankungen
Wenn die Droge Teil des Lebensstils ist, ergibt sich eine entscheidende Perspektivänderung: Gegenstand der Behandlung ist nicht primär der Konsum, sondern die Form der Lebensführung, die diesen Konsum notwendig macht.
Das bedeutet auch: Der Entzug betrifft nicht nur die Substanz, sondern den gesamten Lebenszusammenhang. Erforderliche Veränderungen greifen tief in Identität, Beziehungen und Alltag ein. Der Widerstand richtet sich nicht nur gegen Abstinenz, sondern gegen den Verlust eines vertrauten Selbst- und Weltverhältnisses, das von Schnelligkeit und Grandiosität geprägt ist.
Anschluss an die strukturelle Perspektive: Die Einbettung der Droge in den Lebensstil verweist zurück auf die strukturelle Problematik: Der Lebensstil selbst ist häufig bereits eine Form der Kompensation struktureller Defizite. Die Droge stellt dann lediglich die effektivste und zugleich destruktivste Variante dieser Kompensation dar.
Die Droge als funktionaler Ersatz für Struktur: Unabhängig von ihrer jeweiligen Ausprägung gilt: Die Droge übernimmt psychische Funktionen, die durch die innere Struktur des Patienten nicht ausreichend bereitgestellt werden können. Sie wirkt wie eine prothetische Struktur, die Affekte reguliert, Spannung reduziert und Kohärenz herstellt. Dabei überbrückt sie eine Lücke, ohne sie strukturell zu schließen.
Die zentrale Diskrepanz besteht zwischen Anspruch und struktureller Belastbarkeit: Im Hintergrund von Abhängigkeitserkrankungen steht häufig eine Diskrepanz zwischen einem ausgeprägten Anspruch auf Selbstwirksamkeit, Geltung oder Bedeutung
und einer begrenzten Fähigkeit zur inneren Regulation.
Diese Diskrepanz ist klinisch oft schwer zu erkennen, da sie meist gut sozial kompensiert ist oder durch „Illusionssysteme“ stabilisiert wird
Die Droge – im erweiterten Sinn – ermöglicht es, diese Diskrepanz zu verdecken, nicht zu lösen.
Zu den Grenzen tiefenpsychologischer Einzeltherapie bei Abhängigkeitserkrankungen
Tiefenpsychologische Verfahren setzen strukturelle Minimal-Fähigkeiten voraus: Affekttoleranz, Symbolisierungsfähigkeit, Reflexionsvermögen. Bei struktureller Dysregulation im Rahmen von schwachem Strukturniveau sind diese Fähigkeiten eingeschränkt.
Das führt im Einzelsetting häufig zu: Überforderung durch Introspektion, „intellektualisierten Einsichten“ ohne Umsetzung, instabilen therapeutischen Prozessen, Rückfällen.
Das Einzelsetting hat hier eine strukturelle Grenze: Es stellt hohe Anforderungen an Selbstregulation – genau dort, wo diese nicht ausreichend vorhanden ist.
Warum Gruppensettings oft geeigneter sind
Vor diesem Hintergrund gewinnen Gruppensettings eine besondere Bedeutung. Formate wie Narcotics Anonymous oder vergleichbare Programme bieten: externe Struktur (Regeln, Rituale, klare Abläufe), soziales Feedback (Resonanz ohne Idealisierung), Begrenzung von Grandiosität (Konfrontation mit Realität), kontinuierliche Stabilisierung im Alltag.
Die Gruppe übernimmt dabei Funktionen, die im Einzelsetting nicht ausreichend bereitgestellt werden können.
Man könnte sagen: Während die Droge eine dysfunktionale „Strukturprothese“ darstellt, bietet die Gruppe eine funktionale äußere Struktur, die Entwicklung überhaupt erst ermöglicht, wenn sie konsequent genutzt wird.
Das Problem bei Konfrontation: Die Zurückweisung der narzisstischen Kränkung
Könnte man strukturschwachen Patienten nicht einfach raten, ihr Anspruchsniveau herabzusenken? Das Problem dabei: Es käme sehr schnell der Einwand – „Soll ich unter meinem Anspruchsniveau leben? – Das kann ich nicht.“
Das verweist darauf, dass ein bisheriger Lebensstil, der die Realisierung eines Anspruchs ist, nicht einfach aufgegeben werden kann.
Der Lebensstil ist Träger von Identität und Ausdruck eines legitimen Bedürfnisses nach Selbstwirksamkeit und sozialer Anerkennung.
Deshalb besteht die therapeutische Aufgabe nicht in der bloßen Reduktion des Anspruchs auf Grandiosität, sondern in der Entwicklung von Formen der Selbstwirksamkeit, die von der vorhandenen Struktur getragen werden können.
Konsequenzen für die psychotherapeutische Praxis
Daraus ergeben sich klare Leitlinien: Vorrang für stabilisierende und strukturaufbauende Verfahren, Einsatz von Gruppen- und Milieutherapie, vorsichtiger Umgang mit tiefenpsychologischen Interventionen, die ein höheres Strukturniveau voraussetzen, Berücksichtigung nicht-substanzgebundener „Drogen“ (Illusionssysteme). Erst wenn eine ausreichende strukturelle Basis vorhanden ist, kann eine vertiefte psychodynamische Arbeit sinnvoll werden.
Zusammenfassung
Abhängigkeitserkrankungen – im erweiterten Sinn – entstehen in der Regel dort, wo eine Diskrepanz zwischen Anspruch und struktureller Realisierungsmöglichkeit nicht überbrückt werden kann.
Externe Mittel, seien es Substanzen oder Illusionssysteme, überbrücken diese Lücke vorübergehend, verhindern jedoch langfristig ihre Bearbeitung.
Die therapeutische Herausforderung besteht daher nicht primär in der Deutung, sondern in der Herstellung tragfähiger Struktur, wofür Gruppensettings häufig besser geeignet sind als das Einzelsetting.
Anhang: Zur Bedeutung der Arbeitstherapie bei Abhängigkeitserkrankungen
Das Grundproblem von Abhängigkeitserkrankungen ist das schwache Strukturniveau, das einerseits Grandiosität einfordert, aber Bescheidenheit und Selbstbegrenzung nicht ermöglicht.
Es fällt immer wieder auf, das bescheidene Menschen meist über viele Ressourcen verfügen, und meist nicht geprägt sind von Strukturschwäche. In diesem Zusammenhang verwende ich den Begriff der Bescheidenheit weniger als moralische Kategorie und mehr als Ausdruck strukturell realistischer Optionen der Selbstwirksamkeit und Selbstverwirklichung in selbstgesteckten Grenzen. Bescheidenheit setzt die Fähigkeit voraus, Selbstbegrenzung als sinnvollen Aspekt der Selbstfürsorge zu betrachten, Ambivalenzen auszuhalten und den Selbstwert nicht mithilfe externer Mittel, sei es Substanzen oder sozial-kommunikativer Interaktionen, stabilisieren zu müssen.
Für strukturschwache Patienten ist Bescheidenheit daher nicht ohne Weiteres zugänglich. Ihre grandiosen Selbstanteile erfüllen eine stabilisierende Funktion und können nicht einfach aufgegeben werden, ohne das gesamte Selbstwertgefüge zu gefährden.
Entsprechend wird die Aufforderung zu mehr Bescheidenheit und Selbstbegrenzung häufig als massive Kränkung erlebt und mit Formulierungen beantwortet wie: „Ich wollte immer alles oder nichts.“ Diese Reaktion verweist nicht nur auf mangelnde Einsicht, sondern auf die strukturelle Notwendigkeit, das Selbstwertsystem zu stabilisieren. bzw. an einer Form der Selbststabilisierung im Rahmen illusionärer Grandiosität festzuhalten. Bescheidenheit ist nur dort möglich, wo sie nicht im psychischen Sinn existenzbedrohend ist.
In Einzelfällen zeigt sich diese Dynamik bereits in scheinbar banalen Lebensentscheidungen. Tätigkeiten, die Anpassung und Einordnung erfordern, werden als „unter dem eigenen Niveau“ erlebt und daher nicht in Betracht gezogen, während Optionen bevorzugt werden, die ein Gefühl von exponierter Besonderheit und Grandiosität ermöglichen. Dabei geht es weniger um objektive Angemessenheit eines Lebensstils als um die Frage, welches Selbstbild durch den jeweiligen Lebensstil gestützt oder infrage gestellt wird.
Der Maßstab, an dem sich das eigene Leben orientiert, verschiebt sich bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen deshalb unmerklich schon in der Jugend von realistischen Möglichkeiten hin zu einem inneren Anspruch auf Besonderheit und Grandiosität.
Dadurch entsteht eine Dynamik, in der selbst ein relativ hoher Lebensstandard als unzureichend erlebt wird, sofern er das geforderte Maß an Selbstwirksamkeit im Rahmen von Grandiosität nicht zu bieten scheint.
Nicht das Erreichen eines bestimmten Lebensstandard beendet diese Dynamik, sondern erst die Fähigkeit zur Selbstbegrenzung – und genau diese fehlt bei Strukturschwäche.
Die Gefahr bei Einzelpsychotherapie: Problematisch wird es dort, wo therapeutische Interventionen nicht primär einen Strukturaufbau, die Stabilisierung von Ich-Funktionen wie Verbesserung der Frustrationstoleranz abzielen, sondern sich primär der Stabilisierung eines grandiosen Selbstbildes verpflichtet fühlen.
In solchen Fällen besteht die Gefahr, dass die Therapie selbst zu einer Form externer Regulation wird, die strukturelle Defizite nicht bearbeitet, sondern überdeckt. Eine Therapie, die strukturelle Defizite durch narzisstische Aufladung kompensiert, läuft Gefahr, selbst zur „Droge“ zu werden.
Die Chance von Arbeit und Arbeitstherapie: Während in manchen Verläufen die Diskrepanz zwischen Anspruch und struktureller Belastbarkeit nur durch Drogenkonsum u.a. Kompensation aufrechterhalten werden kann, lassen sich auch Entwicklungen beobachten, in denen diese Diskrepanz schrittweise reduziert wird.
Dies geschieht nicht durch eine unmittelbare Absenkung des Anspruchs, sondern durch eine Veränderung der Form von Selbstwirksamkeit – mithilfe von Tätigkeiten, die eine größere strukturelle Belastbarkeit herstellen. Dies mit den Mitteln der Arbeit zu ermöglichen, ist in manchen Fällen der beste Ansatzpunkt. Denn Arbeit ist in diesem Zusammenhang nicht Beschäftigung, sondern Mittel zum Strukturaufbau.
Damit bekommt z.B. die Arbeitstherapie eine Bedeutung die weit über die Bedeutung von „Tagesstruktur“ oder „Ablenkung“ hinausgeht. In einem arbeitstherapeutischen Setting wird Arbeit ein Gegenmodell zur „prothetischen“ Stabilisierung durch externe Stabilisierung.
Denn im Gegensatz zu einer externen, künstlichen Stabilisierung, bietet Arbeit eine reale und realistische, prozessgebundene Form von Selbstwirksamkeit
Arbeit hat mehrere Eigenschaften, die strukturbildend wirken:
- Sie enthält den Widerstand der Realität
→ etwas gelingt oder gelingt nicht - Sie enthält den Aspekt der Zeitlichkeit
→ Prozesse brauchen Dauer, kein sofortiges Ergebnis - Sie enthält den Aspekt der Begrenzung
→ Aufgaben sind endlich, konkret, überprüfbar - Arbeit ermöglicht Rückmeldung ohne Idealisierung
→ das Werk selbst „antwortet“, nicht der Applaus eines imaginären Publikums
Warum Arbeitstherapie bei schwachem Strukturniveau therapeutisch so wirksam sein kann: Arbeit reduziert die Diskrepanz zwischen Anspruch auf Selbstwirksamkeit und defizitären strukturellen Möglichkeiten nicht durch Absenkung des Anspruchs auf Selbstwirksamkeit, sondern durch deren schrittweise Realisierung unter realen und nachvollziehbaren Bedingungen. Das ist ein völlig anderer Prozess und ein völlig anderer Mechanismus als eine Kompensation dieser Diskrepanz durch Drogen, alles erklärende Ideologien oder sozial-kommunikative narzisstische Aufladung.
Der entscheidende Unterschied: Im Rahmen der „Grandiositätslogik“ bei Abhängigkeitserkrankungen gilt: Selbstwert entsteht durch Intensität, Besonderheit, Steigerung, Zufuhr von außen.
In der „Arbeitslogik“ gilt: Selbstwirksamkeit entsteht durch Wiederholung, Begrenzung und Gelingen im Kleinen. Das wirkt zunächst unspektakulär – ist aber strukturell stabilisierend und fördert langfristig den Strukturaufbau.
Warum Arbeitstherapie von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen so oft abgelehnt wird: Arbeit wirkt aus ihrer Perspektive als zu unbedeutend, zu langsam und wird meist als „unter meinem Niveau“ betrachtet. Aber genau darin liegt ihre Funktion: Sie zwingt zur Anpassung an tatsächlich vorhandene Möglichkeiten, ohne daran scheitern zu müssen.
Vor diesem Hintergrund kommt arbeitsbezogenen Interventionen in der Suchtbehandlung eine besondere Bedeutung zu. Arbeit stellt nicht lediglich eine Form der Beschäftigung dar, sondern fungiert als Medium struktureller Entwicklung.
Sie ermöglicht eine Form von Selbstwirksamkeit, die nicht auf unmittelbarer Intensität oder äußerer Bestätigung beruht, sondern auf der schrittweisen Bewältigung realer Anforderungen.
Damit unterscheidet sie sich grundlegend von den prothetischen Formen der Stabilisierung, wie sie durch Substanzen oder manipulativ-verdinglichte narzisstische Aufladung bereitgestellt werden.
Das Ziel der Arbeitstherapie bestünde dann darin, dass die Arbeit die Droge nicht ersetzt, sondern dass sie die Droge überflüssig macht, weil sie deren Funktion die Kluft zwischen Anspruch und Wirklichkeit zu überbrücken, real erfüllt. Denn: Die Droge simuliert Selbstwirksamkeit – Arbeit realisiert sie.
Die hier gemachten Hinweise zur Wirksamkeit von Arbeitstherapie gelten übrigens auch bei anderen Störungsbildern mit schwachem Strukturniveau. Denn sowohl bei Abhängigkeitserkrankungen als auch bei Psychosen findet man – bei aller Unterschiedlichkeit – eine ähnliche Grundkonstellation: Die Fähigkeit, innere Zustände stabil zu regulieren und Realität tragfähig zu integrieren, ist eingeschränkt.
Der Unterschied zu interpretativen Verfahren ist grundlegend: Denn tiefenpsychologische Arbeit setzt bereits an Minimum an Struktur voraus, aber Arbeitstherapie bietet die Bedingung der Möglichkeit, Struktur aufzubauen.
Sowohl in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen als auch in der Psychosenrehabilitation zeigt sich, dass strukturelle Defizite nicht primär durch Einsicht, sondern durch Einübung stabiler Handlungsformen bearbeitet werden. Arbeit übernimmt hierbei die Funktion eines vermittelnden Mediums zwischen innerer Dysregulation und äußerer Realität.
Der Handlungsaspekt spielt auch eine große Rolle in der interaktionellen Gruppentherapie.
Weiterlesen: Psychotherapiepraxis in Berlin, Wolfgang Albrecht