Bericht an den Gutachter

Kopfzeile: Name des Behandlers, evtl. tel. Erreichbarkeit, Verfahren TP / AP, Chiffre d. Pat.

Relevante soziodemographische Daten: Gelernter /ausgeübter Beruf, Geschlecht, Alter, allein / zusammenlebend mit Partner, mit / ohne Kinder / Haustiere, in eigener Wohnung / bei Eltern / in WG, eigenes Einkommen / Sozialhilfe / Bafög / Erbe etc.

Symptomatik/Beschwerden:
Geklagte Symptomatik (in direkter Rede wiedergeben)
Beispiel: „Pat. kommt zum Erstgespräch und berichrtet spontan:“ …….“.
Eigenerklärung: subjektives Krankheitsverständnis d. Pat.
Psychopathologischer Befund: (Beobachtete Symptomatik).
Erfragte Symptomatik: (Alles, was noch nicht erwähnt oder beobachtet werden konnte und deshalb erfragt werden musste. z.B. Albträume, Zwänge, Drogenkonsum)
Beschreibung Erstkontakt, Aspekte der nonverbalen und paraverbalen Kommunikation. Emotionale Reaktion des Interviewers. Dynamik der psychotherapeutischen Beziehung

Zum Strukturniveau während des Erstgesprächs / der Probatorik darauf achten:

Bei mittlerer Struktur vor allem Ü versus GÜ-Dynamik bzw. bei niedriger und schwacher Struktur eher Dynamik von Projekt.Identif. versus Enactment/Containment.

Bei mittlerer Struktur geht es mehr um konflikthaftes Erleben von Verführungs-Versagenssituationen, bei niedriger und schwacher Struktur geht es mehr um Überforderungserleben.
Das Strukturniveau später in Neurosenpsychologische Diagnose näher beschreiben.

Somatischer Befund / Konsiliarbericht: siehe Konsiliarbericht.

Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte: Möglichst im Telegrammstil abfassen, Stellung in der Geschwisterreihe (ältere, jüngere Geschwister), Berufe und Alter der Eltern bei Geburt d. Pat.
Anamnese: Schwangerschaftskomplikationen, Geburtskomplikationen, Stillzeit, früheste Kindheitserinnerungen, wiederholte Träume in der Kindheit, Primordialsymptomatik. Lieblingsmärchen, Kinderfreundschaften, Bevorzugung eines Elternteils, Ablehnung eines anderen Elternteils, Broken-Home-Familie.

Pathogene Aspekte in der frühen Mutter-Kind-Interaktion, Verwahrlosung, Überbehütung, Erziehungsstile der Eltern jeweils, Beziehung der Eltern zueinander und zum Kind, Geschwister-Konstellationen und -Problematiken, Geschwisterrivalitäten, Geschwisterallianzen. Welches Bild des Vaters wurde dem Kind von der Mutter vermittelt?

Wichtig: zu welchen Menschen konnten intensive emotionale verlässliche und dialogische Beziehungen während der frühen Kindheit hergestellt werden? (Bindungstyp)

Entwicklungstraumata, spätere Traumata,
Anlagefaktoren: (Hochsensibilität, ADHS ADS, Legasthenie, Dyskalkulie, Extrovertiertheit/Introvertiertheit, Intentionale Störung, autistische Anteile).

Fixierungen auf bestimmte Phasen der psycho-sexuellen Entwicklung: Oral versorgt werden wollen, symbiotische fixierung, Somatisierung, Verwöhnung, Trotzphase, Papa-/Mama-Kind etc.

Psychodynamik: Beschreibung des psychodynamischer Konflikts beginnen mit Beschreibung der auslösende Situation (Beginn der Symptomatik oder Aggravierung der Symptomatik), im Sinne einer Versuchungssituation / Versagenssituation / Überforderung / Kränkung / Enttäuschung auf dem Niveau der bisherigen Konfliktverarbeitung, Resilienzen/Strukturdefiziten/Kompetenzen.

Hypothese, warum zu diesem Zeitpunkt Regression auf früheres Stressverarbeitungsniveau (Somatisierung bzw. Konfliktparadigma: Autonomie versus Abhängigkeit, Kontrolle- versus Hingabe/Verlust/Unterwerfung/Impulsivität, Eifersucht/Beseitigungsimpulse gegen den ausgeschl. Dritten, Geschwisterrivalität) nötig war und dies bisher so geblieben ist. Erkenntnisleitende Frage: Was konnte in der auslösenden Situation nicht mehr verdrängt werden bzw. nicht mehr ohne Hilfe dritter bewältigt werden?

Verständnis der Symptome im Rahmen von Regression auf dieses Konfliktverarbeitungsniveau. Beschreibung des aktuellen Konflikts i. R. der aktuellen Symptombildung und der lebensgeschichtlichen Entwicklung früherer Konflikte.

Alternativ zur Hypothese der Regression auf ein früheres Konfliktniveau, Stressverarbeitungsniveau: Beschreibung der Symptome im Rahmen der Dekompensation einer Persönlichkeitsstörung oder Überforderung und deshalb Dekompensation eines bisherigen Strukturniveaus.

Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung:
Diagnose nach ICD 10
Auf die Unterscheidung zwischen Symptomen und Diagnosen achten.
Zu Aspekten der Sprachverwirrung in der klinischen Psychologie

Neurosenpsychologische Diagnose:
X-Neurose bei Y-Persönlichkeitsakzentuierung,
Zur Persönlichkeitsakzentuierung bitte weiterlesen auf der Seite über Akzentuierungen der Persönlichkeit.

Strukturniveau:
hohes Strukturniveau:
wenig Übvertragunsdynamik, keine Projektive Identifizierung
mittleres/neurotischen Sturkturniveau:
viel Übertragungsdynamik, wenig Projektive Idnetifizierung
niedriges Strukturniveau:
wenig Übertragungsdynamik, viel Projektive Identifizierung
schwaches Strukturniveau:
fast ausschließlich Projektive Identifzierung und wahnhaftes Erleben.
Bitte weiterlesen im Text über Differenzialindikation (Passwort bitte erfragen!)

Abwehrmechanismen:
(einzeln benennen), weiterlesen im Kaitel über Arbeit an der Struktur.

Konflikte im Rahmen des Instanzenmodells beschreiben:
in Bezug auf Konflikte zwischen Es, Ich, Überich (Schuld), Ichideal (Scham), Außenwelt (Erwartungen der Anderen, Aspekte der Realität außerhalb des Individuums). verzerrtes Selbstbild mit unrealistischen Grundüberzeugungen beschreiben.
Was sind Aspekte von ich-strukturellen Defiziten, was ist konfliktbedingt? Was steht im Vordergrund?

Insbesondere bei psychosomatischen Störungen auf ich-strukturelle Defizite achten: Defizite in der Ausdifferenzierung der Emotionen, Gefühle bzw. Affektwahrnehmung in Bezug sich selbst und bei anderen, Defizite in der Metakommunikation, Empathie-Defizite, Umgang mit Frustrationen (geringe bis nicht vorhandene Frustrationstoleranz), Resilienz-Defizite, Affekt-Regulation etc.
Für nähere Informationen weiterlesen auf der Seite Arbeiten an der Struktur. und zum Strukturniveau.

Wichtig bei der Diagnose ist immer die Differenzialdiagnose in Bezug auf eine eventuell vorliegende Persönlichkeitsstörung, die bisher übersehen wurde.

Behandlungsplanung und Prognose
Indikation zur tiefenpsychologischen Behandlung, weil Introspektionsfähigkeit vorhanden, Arbeit mit Träumen möglich, evtl. erfolgreiche Vorbehandlungen, Eigenmotivation. Bezug zur psycho-sexuellen Entwicklung möglich. Falls nicht möglich oder unerwünscht, besser Indikation zur VT stellen.

Achtung: Patienten mit Persönlichkeitsstörung suchen den Fehler systematisch immer bei den anderen und nie bei sich selbst. Deshalb bei Persönlichkeitsstörungen immer auch Gruppentherapie in Erwägung ziehen und nicht primär an Einzeltherapie denken.

Auswahl einer bevorzugten psychotherapeutischen Heuristik: Selbstpsychologisch mit Fokus auf Schamproblematik oder Selbstpsychologisch mit Fokus auf unrealistische Grundüberzeugungen etc.
Weiterlesen auf der Seite über psychotherapeutische Heuristiken.

Optional können an dieser Stelle noch Angaben zur Differenzialindikation gemacht werden. Für weitere Informationen hierzu bitte die Seite über Differenzialindikation aufrufen.

Optional auch auch klären, inwiefern eventuell Missbrauch von Psychotherapie vorliegen könnte.

Prognose:
Ableiten aus vorhandenen bzw. nicht-vorhandene Ressourcen, eigenmotivation versus Fremdmotivation, Verlässlichkeit versus Unverlässlichkeit, ich-strukturelle Einschränkungen versus Stärken, evtl. psychische Instabilitäten versus Resilienz. Frustrationstoleranz versus Frustrationsintoleranz.

Therapieziele: Geplante Interventionen/Woran soll gearbeitet werden? Ein oder mehrere Therapieziele versus Fokalbehandlung? Bearbeitung bisher ungelöster früherer Konflikte, Nachreifung einzelner defizitärer ich-struktureller Aspekte.

Zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag in Langzeittherapie:
Beziehungsdynamik während der bisherigen Behandlung in Form von Ü/GÜ-Dynamik, bzw. Enactment/Containment-PI, bisherige Mitarbeit und Motivation, Restsymptomatik, neue Symptomatik. Welche Therapieziele wurden schon erreicht bzw. nicht erreicht. Welche Therapieziele werden noch angestrebt.

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Weiterlesen: Wolfgang Albrecht, Psychotherapiepraxis in Berlin

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