Zur Psychotherapie der Borderline-Störung

Zur Einführung

Auf dieser Seite erhalten Sie Informationen über die Borderline-Störung im Allgemeinen, über die mit der Borderline-Störung einhergehenden Probleme und Beschwerden sowie Informationen über die Behandlung der Borderline-Störung im Rahmen meiner Praxis für Psychotherapie, Psychoanalyse und Coaching in Berlin-Charlottenburg-Wilmersdorf.

Allgemeine Informationen zur Borderline-Störung

Der Begriff der Borderline-Störung wurde ursprünglich verwendet, um Krankheitsbilder im Grenzbereich von Neurosen und Psychosen anhand der beobachteten Beschwerden zu klassifizieren. Es handelte sich um Patienten, deren Symptome zwar an beide Erkrankungsarten erinnerten, die aber nicht klar einer einzigen Kategorie zugeordnet werden konnten. Der Name “Borderline-Störung” bedeutet also ursprünglich so viel wie “Grenzbereichserkrankung” und bezog sich nur auf die Symptomatik.

Heute wird das Störungsbild zumeist psychodynamisch aufgefasst und es werden nicht nur Symptome beschrieben, sondern darüber hinaus das Bild einer abgrenzbaren Persönlichkeitsorganisation (vgl. hierzu die entsprechenden Kapitel im ICD-10 bzw. DSM IV/ DSM V). Die Beschwerden werden in diesem Zusammenhang zumindest zum Teil als unzulängliche Versuche einer Selbstregulierung und als defizitäre Aspekte einer von Aggressionen und Abhängigkeiten gekennzeichneten Beziehungsgestaltung verstanden.

Borderline Persönlichkeitsorganisation

Für eine gesicherte Diagnosestellung einer Borderline-Störung im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation ist deshalb eine Persönlichkeitsdiagnostik zusätzlich zur Erfassung von einzelnen Symptomen (die auch bei anderen Erkrankungen auftreten können) unerlässlich. Eine Diagnose nur auf der Basis von isoliert beobachteten Symptomen ist zumindest leichtfertig und meist auch falsch.
Einige Leitsymptome für die Borderline-Störung sind: die Unfähigkeit allein zu sein, Instabilität der Gefühlslage und stark ambivalente Einstellungen zu wichtigen Bezugspersonen (z.B. in Form von Abhängigkeitswünschen und aversiven Gefühlen). Insbesondere starke Ängste, Gefühle der inneren Leere, Erlebnishunger, Impulsivität, Destruktivität (der Zwang, sich selbst oder andere zu verletzen oder in irgendeiner Form zu schädigen) spielen zwar häufig eine wichtige Rolle, müssen aber im Kontext der Persönlichkeitsstruktur bewertet werden.

Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsorganisation empfinden sich von anderen Menschen im Rahmen eines symbiotischen Beziehungserlebens als abhängig und deshalb häufig im Stich gelassen. Sie meinen in der Regel, sich für Zurückweisungen und narzißtische Kränkungen rächen bzw. andere für tatsächlich oder vermeintlich erlittene Kränkungen bzw. Ungerechtigkeiten bestrafen zu müssen. Um sich von inneren Spannungen befreien zu können, hilft Ihnen es ihnen in letzter Konsequenz aber manchmal nur noch, wenn sie sich selbst verletzen.

Für das psychodynamische Verständnis des destruktiven Verhaltens (wie es u.a. bei Borderline-Patienten vorkommt) ist von Bedeutung, dass die Betroffenen sich latent von der Zerstörung ihrer inneren psychischen Strukturen durch eigene innere destruktive Impulse bedroht fühlen und deshalb dazu neigen, eigene destruktive Impulse nach außen hin – an anderen Menschen oder z.B. auch am eigenen Körper – abzureagieren. Körperlicher Schmmerz kann in letzter Konsequenz das einzige Mittel sein, um ein fragiles Selbstgefühl zu stabilisieren, was sonst auseinander fallen könnte.

Allgemein kann festgehalten werden, dass bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Regel die kognitiven Intelligenzleistung deutlich ausgeprägter sind als die emotionalen Intelligenzleistungen. Aufgrund dieser Disparität haben Menschen mit Boderline-Sgtruktur es im Leben häufig schwerer. Sie empfinden eine narzisstische Wut und verstehen nicht, warum es vermeintlich weniger intelligente Menschen leichter haben. Vermutlich abgeleitet davon zeigen Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung ein höheres Aggressionspotential mit meist ausgeprägten Rachephantasien und ein auch in Handlungen umgesetztes Rachebedürfnis nach tatsächlichen oder auch nur vermeintlichen Kränkungen. Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sehen sich in der Regel als Opfer von Ablehung und versuchen andere, aus ihrer Opferposition heraus zu dominieren nach dem Motto: „Wenn du mich nicht lieben willst, dann quäle ich dich eben und mache dir das Leben zur Hölle.“

Genese der Borderline-Störung und Grenzen ihrer Behandlung

Ihre Ursache hat die Borderline-Störung in der Regel in einem emotionalen Missbrauch. Das Kind wird in eine symbiotische Beziehung – meist mit der Mutter – durch Verführung gezwungen und aus dieser abrupt immer wieder entfernt, wenn es gerade stört. Ihm wird suggeriert, dass es ja eigentlich der Liebling ist, aber nur wenn es so funktioniert wie die Mutter (der Vater) es erwartet. Verstößt es gegen die Erwartung, wird es ausgestoßen und bestraft. Wenn ein Kind aufgrund mangelhafter emotionaler Intelligenz diesen Teufelskreis von Verführung und Ausstoß8ng nicht durch eigene Autonomieentwicklung durchbrechen kann, bleibt es in einer destruktiven Symbiose dauerhaft gefangen. In der psychotherapeutischen Behandlung wirkt siich diese „Endlosschlkeife“ so aus, dass der Therapeut so gesehen wird, als sei er der ursprüngliche symbiotische Beziehungspartner, um dessen Liebe gebettelt werden man, der aber auch aus Rache zerstört und bestraft werden muss. Eine Übertragung von kindlichen Beziehungsmustern auf die psychotheraapeutische Situation findet häufig im Form einer Übertragunspsychose statt. Patienten mit Bordelrine-Störung können häufig eine Psychotherapie nur beenden, wenn sie den Psychotherapeuten völlig entwertet haben und fest davon überzeugt sind, dass er ein Stümper ist, der es nicht wert ist, ihm Vertrauen entgegenzubringen. Patienten meinen, inzwischen besser als der Psychotherapeut zu wissen, wie man eine Psychotherapie durchführt, und der Therapeut müsse sich quasi beim Patienten bewerben, sich von ihm weiterbilden zu lassen. Erinnert sei in diesem Zusammenhang an die klassische Szene in der Klaus Kinski seinem Regisseur Werner Herzog, anschrie, dieser müsser von ihm erst noch das Regiehandwerk lernen. Im Kern geht es darum, dass die destruktive Symbiose unter der Bedingung ihrer diktatorischen Beherrschung aufrechterhalten werden soll.

Übertragungsprobleme in der Behandlung

In der Psychotherapie unterscheidet man zwischen einer Übertragungsneurose und einer Übertragungspsychose. Bei der Übertragungsneurose erlebt das Unbewusste des Patienten den Therapeuten situativ so, als sei er ähnlich wie früher ein Elternteil, kann dann aber über kurz oder lang diese Fehlwahrnehmung korrigieren und sich von entspechenden Gefühlen, die damit verbunden sind, distanzieren.
Bei einer Übertragungspsychose erlebt das Unbewusste des Patienten den Therapeuten so als sei er genauso wie früher ein Elternteil und kann die Fehlwahrnehmung nicht korrigieren. Der Therapeut wird im Falle einer Übertragungspsychose dauerhaft aus der Perspektive des Unbewussten des Patienten so erlebt, als sei er dieser Elternteil. Vor allem sind damit auch extrem widersprüchliche Gefühle verbunden, wie das Kind sie früher gegenüber einer chaotischen und widersprüchlichen Mutter (oder einem Vater) erlebt hatte.

Wenn sich eine Übertragungspsychose etablieren sollte, ist größte Vorsicht geboten, weil damit ein dauerhafter Realitätsverlust verbunden sein könnte, der auch andere Bereiche der Psyche negativ beeinflussen kann, so dass im schlimmsten Fall eine psychische Instabilität die Folge ist. Dem sollte man in einer Psychotherapie möglichst mit aller Kraft entgegenwirken.

Eine Übertragungspsychose kann man nicht gut durch Deutungen auflösen, das geht in der Regel nur über Distanzierung. Man muss dem Unbewussten des Patienten die Nahrung für die Fehlwahrnehmung entziehen.
Das ist etwa ähnlich einer Strategie, die man verfolgt, wenn man merkt, dass man sich unglücklich verliebt hat und in Gefahr ist, vom Liebeskummer verzehrt zu werden. Dann würde es auch keinen Sinn machen, mit demjenigen, in den man sich unglücklich verliebt hat, intensive Klärungsgespräche zu führen. Das würde alles nur noch schlimmer machen.

Sollte ein Patient im Rahmen der Psychotherapie eine Übertragungspsychose entwickeln, ist Vorsicht geboten, damit keine weiteren schädliche Auswirkungen erfolgen.
Ein möglichst distanzierter Umgang in der Psychotherapie wäre am ehesten hilfreich, um eine Übertragungspsychose zu überwinden.

Paradoxe Reaktionen bei Menschen mit Borderline-Störung

In der defizitären emotionalen Erlebnisverarbeitung kommt es zu paradoxen Reaktionen: Fremde werden schnell idealisiert, während nahestehenden Personen eher Misstrauen oder Abneigung entgegengebracht wird. Dies kann sich auch negativ auf die Gestaltung der Psychotherapeut-Patient-Beziehung auswirken, sodass Borderline-Patienten die Psychotherapie abbrechen müssen, wenn sie merken, dass sich eine positive und von emotionaler Nähe geprägte Beziehung zum Psychotherapeuten im Verlauf der Therapie herzustellen beginnt. Zu Therapieabbrüchen kann es aber auch leicht kommen, wenn Psychotherapeuten konfliktorientierte Deutungen geben, die von den Patienten als offene oder versteckte Kritik aufgefasst werden.

Borderline-Patienten können in der Regel auch nicht gut eine Drei-Personen-Beziehung gestalten. Mütter, die an einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation leiden, erleben den Vater des Kindes in der Regel als Bedrohung, der die Symbiose zwischen ihr und dem Kind stört. Borderline-Väter und Borderline-Mütter neigen zu gewalttätigen, emotionalen oder sexuellen Übergriffen gegenüber ihren Kindern, bzw. sie funktionalisieren ihre Kinder für ihre jeweiligen situativen Bedürfnisse (siehe hierzu auch die Seite zu Kindesmisshandlung).

Broken-Home-Situationen bei Borderline Müttern

In einer Broken-Home-Situation werden die aggressiven Impulse von Borderline Müttern, meist auf die jeweiligen Väter abgelenkt. Im Gegenzug werden im Rahmen einer emotionalen Spaltung die Kinder idealisiert. Deshalb findet man bei Borderline-Müttern nicht selten emotionalen Kindesmissbrauch, der sich häufig hinter einer Fassade übermäßiger Verwöhnung der Kinder oder übermäßigem Engagement für die Kinder verbirgt. Das gleiche gilt sinngemäß auch für Borderline-Väter. Bei Problemen dieser Art können Sie in meiner Praxis auch eine Paartherapie, Eheberatung oder Paarberatung in Anspruch nehmen.

Beziehungsprobleme bei Menschen mit Borderline-Störung als Folge des Zwangs, der Liebling sein zu müssen

Beziehungsfiguren, Partner, Freunde von Borderline-Patienten erleben die Beziehung mit und insbesondere die Trennung von Borderline-Patienten häufig als psychisch traumatisierende Erfahrung (siehe hierzu auch die Seite über traumatisierende Partnerschaften). Borderline-Patienten neigen dazu, ihr Lebenspersonal über die Maßen herauszufordern, zu terrorisieren, zu verleumden, zu provozieren, einerseits schlecht zu behandeln und andererseits von sich abhängig zu machen und zu kontrollieren bzw. zu manipulieren. Tatsächlich sind diese Eskalationen häufig darauf zurückzuführen, dass Borderline-Patienten von der symbiotischen Wunschphantasie geleitet sind, beim anderen das bewunderte Lieblingskind (die Lieblingsfreundin, die Lieblingspatientin) zu sein. Erst aus quasi „enttäuschter Liebe“ entstehen schwer zu kontrollierende Wut, Hass und Rachegefühle, meist in Verbindung mit psychischer Instabilität.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Bei der Diagnostik einer Borderline-Störung ist von Bedeutung einerseits die Abgrenzung zur Psychose andererseits zur Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Störung (ADS/ADHS) bei Erwachsenen und zur (komplexen) Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Häufig wird die Borderline-Störung auch synonym für die Diagnose “instabile Persönlichkeit” verwendet (so auch im ICD). Es ist aber meines Erachtens sinnvoller, diese Kategorien voneinander zu unterscheiden.

Ziele in der Behandlung von Menschen mit Borderline-Störung

Ein großes Problem in der Behandlung von Borderline-Störungen ist die starke Neigung zu überemotionalisierter Wahrnehmung und z.B. wütender Erlebnisverarbeitung einerseits und aggressivem fremddestruktiven oder selbstdestruktivem oder gar selbst-verletzendem Verhalten andererseits. Hierbei ist wichtig zu verstehen, dass die Versuche des destruktiven Abreagierens – z.B. in Form von selbst- oder fremdverletzendem Verhalten – einen Schutz vor einer psychotischen Verschlimmerung (Dekompensation) des Krankheitsbildes darstellen.

Ein wichtiges Ziel in der langfristigen Psychotherapie von Borderline-Patienten ist deshalb der Erwerb der Fähigkeit, destruktives Verhalten aufgrund von narzisstischen Kränkungen und unzulänglicher Frustrationstoleranz im Laufe der Zeit in kreatives Handeln umzuwandeln: z.B indem die Betroffenen lernen, sich kreative Möglichkeiten der Konfliktbewältigung zu erschließen, anstatt sich selbst oder andere zu schädigen etc.

Grundsätzlich sollten Borderline-Patienten immer wieder zur Mäßigung ihrer Gefühlsaufwallungen angehalten werden. Mit Marc Aurel könnte man formulieren: „Solltest Du je einmal durch die Gewalt der Umstände in eine Art von Gemütsunruhe versetzt werden, so kehre alsbald zu Dir selbst zurück. Lass Dich nicht über Gebühr aus dem Takte bringen. Denn wenn Du stets wieder zu einer harmonischen Stimmung der Seele zurückkehrst, wirst Du ihrer immer mächtiger werden.“ (Selbstbetrachtungen, Buch VI , 11).

Behandlungsangebote in meiner Praxis

Ansatzpunkte für eine psycho-dynamische, d.h. konfliktorientierte Behandlung bei der Borderlinestörung sind in meiner Praxis u.a. die Verbesserung der Frustrationstoleranz, die Verbesserung emotionaler Intelligenz, eine Reduzierung der aggressiven Spannungen und damit auch die Anfälligkeit für Albträume, der Abbau von symbiotischem Beziehungserleben, die Reduzierung von Rachephantasien, die Eindämmung von selbstschädigendem Verhalten, die Vermeidung extremer und schneller Stimmungsschwankungen, die Stabilisierung der inneren Bilder von Beziehungspersonen anstelle von schwarz-weiß-Denken, die Reduzierung von aufgesetztem unauthentischen Verhalten und Neigung zu Manipulation und Instrumentalisierung anderer.

Wenn eine konfliktorientierte psychodynamische Psychotherapie aufgrund akuter psychischer Instabilität oder aus anderen Gründen nicht möglich ist, kann zumindest kurzfristig – im Rahmen einer Krisenintervention – eine Kompensation der von den Betroffenen erlebten narzißtischen Kränkungen  angestrebt werden. Hierbei ist zu bedenken, dass Menschen mit Borderline-Störung schon auf minimale Kritik mit extremer Frustration und Wut reagieren und die Behandlung sich dann entsprechen schwierig gestalten kann, wenn an dieser Stelle bereit eine Entgleisung droht.

Die Behandlungsmethode einer Borderline-Störung in meiner Praxis in Berlin-Charlottenburg-Wilmersdorf erfolgt in der Regel in Form einer Kombination von tiefenpsychologisch fundierter bzw. dynamischer Psychotherapie mit handlungsorientierten Ansätzen.

Patienten, die lediglich narzisstische Zufuhr akzeptieren, therapeutische Konzepte als Einengung empfinden und die Therapie als Möglichkeit zur affektiven Entgleisung suchen, sollten besser zielführend tagesklinisch behandelt werden und nicht ambulant.

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