Ende der Kostenerstattung in Sicht

Aktualisierung vom 5.12. 2018:
Die TK traut der Effektivität der Terminservicestellen offenbar nicht so recht. Deshalb wurde jetzt ein Beschwerdebogen für Versicherte herausgegeben. Ob dies einen Einfluss auf das Kostenerstattungsverfahren haben wird, ist aber noch unklar. Näheres über den Beschwerdebogen entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Blogbeitrag.
 
Aktualisierung vom 28.11.2018:
Die TSS der KV Berlin meldet in einer Sonderausgabe im November 2018 Schwierigkeiten bei der Vermittlung von Patienten in Praxen von Psychiatern und Psychotherapeuten. Falls Kassentherapeuten nicht ausreichend freie Plätze melden, müssen Patienten an Kliniken verwiesen werden, was mit Honorarkürzungen für Kassentherapeuten verbunden sein wird. Kassentherapeuten werden so vermutlich indirekt unter Druck gesetzt, laufende Psychotherapien früher zu beenden, um nicht Einbußen beim Stundenhonorar hinnehmen zu müssen.
 
Ursprünglicher Beitrag:
Eine Information für gesetzlich Versicherte zum aktuellen Stand des Umgangs mit dem sogenannten Kostenerstattungsverfahren (Behandlung von Kassenpatienten in Privatpraxen nach § 13 Abs. 3 SGB V).
 
Vor einiger Zeit (im Sommer 2018) hat die KV-Berlin den Krankenkassen mitgeteilt, dass die Vermittlung der Kassenpatienten an Kassentherapeuten durch die Terminservicestelle (TSS) – Telefon 030-31003-383 – bisher angeblich reibungslos funktioniere, also Wartezeiten nicht zu verzeichnen seien. Daran orientiert sich vermutlich auch der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) und kann deshalb bei Kostenerstattungsanträgen von gesetzlich Versicherten auch in der Regel keine Dringlichkeit zur Behandlung in einer Privatpraxis mehr feststellen. Meines Wissens werden z.Zt. alle Anträge auf Kostenerstattung für Behandlung in einer Privatpraxis abgelehnt.
Wie bereits in den letzten Monaten absehbar, werden vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) momentan  nahezu auch alle Verlängerungsanträge bzw. Umwandlungsanträge abgelehnt. Die Begründungen sind an den Haaren herbeigezogen und inhaltlich nicht nachvollziehbar. Besonders ärgerlich: laufende Behandlungen werden dadurch ohne Übergangszeit abgebrochen.
 
Hintergrund für diese Vorgehensweise ist, dass ab Oktober 2018 bei der Psychotherapeutischen Sprechstunde im Rahmen des Formulars PTV11 auch erfasst wird, ob Dringlichkeit vorliegt. Kassentherapeuten sollen in der Psychotherapeutischen Sprechstunde die Dringlichkeit ab sofort mit einem Aufkleber („Dringlichkeitscode“) auf dem PTV 11 bestätigen, wenn sie die Behandlung nicht selbst übernehmen können. Wenn dies festgestellt und der Code aufgeklebt wird, sollen dann die Terminservicestellen der KVen zeitnah innerhalb eines Monats eine Probatorik vermitteln, die dann im Rahmen des Kassensystems zu einer Behandlung führen soll. Falls dies nicht möglich ist, sollen Patienten ambulant in Kliniken behandelt werden (fraglich z.B. PIA). Lesen Sie hierzu bitte auch Informationen im Rundbrief der KV-Berlin. Was mit Patienten geschehen solle, die trotz vermittelter Probatorik letztendlich doch keinen Psychotherapieplatz bei einem Kassentherapeuten bekommen konnten, ist bislang unklar. Wahrscheinlich werden diese dann auch zu Institutsambulanzen in Kliniken geschickt werden. Ob die schriftliche Bemerkung auf dem PTV11, dass zwar Dringlichkeit vorliegt, ohne dass aber der Dringlichkeitscode aufgeklebt wird, irgendeine Funktion haben wird, ist völlig unklar.
 
Die Situation ist also noch nicht in allen Einzelheiten nachvollziehbar. Allerdings wird eins deutlich: Mit den ins Auge gefassten und jetzt in der Umsetzung begriffenen Regularien wird vermutlich die letzte Lücke für einen Antrag im Kostenerstattungsverfahren geschlossen, weil damit im Rahmen der Psychotherapierichtlinien kein Systemversagen mehr vorkommen können soll. So zumindest die Theorie. Ob sich das in der Praxis auch so durchsetzen läßt, bleibt noch abzuwarten. 
 
Einen Spielraum für das Kostenerstattungsverfahren würde sich nur dann erneut ergeben, wenn die TSS es nicht vermag, eine Probatorik trotz indizierter Dringlichkeit innerhalb von vier Wochen zu vermitteln. Aber auch dann ist fraglich, ob der begutachtende MDK einer Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren auch tatsächlich zustimmt. Die Auskünfte von den Krankenkassen laufen jedenfalls darauf hinaus, dass sie für das Kostenerstattungsverfahren keine Notwendigkeit mehr sehen.
 
Zu vermuten ist: Das jetzt praktizierte Vorgehen wird letztendlich darauf hinaus laufen, dass diejenigen gesetzlich Versicherten, die sich einen Psychotherapeuten selbst aussuchen möchten, eine längere Wartezeit in Kauf nehmen müssen. Für alle anderen fällt eine längere Wartezeit weg, aber damit auch die freie Therapeutenwahl.  Angeblich soll die Terminservice-Stelle den gesetzlich Versicherten, die mit ihrem zugewiesenen Therapeuten nicht klarkommen, einmalig einen anderen Therapeuten vermitteln, wenn keine emotional tragfähige Beziehung und damit Arbeitsbeziehung möglich war. Inwiefern das in der Praxis auch so umgesetzt wird bzw. werden kann, bleibt abzuwarten.
Insbesondere auch deshalb, weil durch das neue im Moment noch in Beratung befindliche  Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) noch neue Fakten geschaffen werden sollen, die weitere bürokratische Engpässe und Hürden für Kassenpatienten bereitstellen werden. Siehe hierzu auch die Presseerklärung des bvvp zum Brief an Herrn Spahn in dieser Sache. Lesen Sie auch meinen Blog-Beitrag zum Thema Wartezeiten für Kassenpatienten.
 
Das ist in groben Umrissen der aktuelle Stand der Dinge zum Thema Kostenerstattung. Für nähere Informationen zur Geschichte der Kostenerstattung und über die Schwierigkeiten damit bitte hier nachlesen.
 
Ich werde jedenfalls in meiner Praxis das Kostenerstattungsverfahren unter diesen unsicheren und ungeklärten Voraussetzungen bis auf weiteres nicht mehr anbieten. Wenn Sie gesetzlich versichert sind, können Sie sich allerdings jederzeit ohne bürokratische Hürden als Selbstzahler in meiner Privatpraxis behandeln lassen.
Wolfgang Albrecht