Kostenerstattung nur für Psychotherapie durch die gesetzliche Krankenversicherung

Außervertragliche psychotherapeutische Behandlung für gesetzlich Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung

Wenn Sie sich als gesetzlich Versicherte(r) in einer psychotherapeutischen Privatpraxis behandeln lassen möchten und für Sie eine Behandlung als Selbstzahler nicht infrage kommt, lesen Sie auf dieser Seite bitte einige wichtige Informationen zum Thema Kostenerstattung.

Wichtig für Sie vorab: eine Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenkasse ist nur dann möglich, wenn Sie noch keine Psychotherapie begonnen haben. Eine Bewilligung der Krankenkasse muss zunächst vorliegen, bevor Sie mit der Psychotherapie im Erstattungsverfahren beginnen.

Mangelnde Verfügbarkeit von Behandlungsplätzen bei Kassentherapeuten

Eine weitere Vorausssetzung der Kostenerstattung ist die Unterversorgung, d.h. die mangelnde Verfügbarkeit von Behandlungsplätzen bei Vertragstherapeuten bzw. Kassentherapeuten.

Vermutlich haben Sie bereits verschiedene Psychotherapeuten mit Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung (hier kurz "Vertragstherapeuten" oder "Kassentherapeuten”) in der Nähe ihres Wohnortes angerufen und nach einem freien Behandlungsplatz gefragt. Eine Liste von Vertragstherapeuten bzw. Kassentherapeuten im Verfahren "analytische Psychotherapie" finden Sie hier.

Sicher haben Sie dabei schon mehrfach gehört, es sei kein Behandlungsplatz mehr frei und Sie sollten es in einigen Monaten wieder versuchen.

Wartezeiten von über drei Monaten gelten grundsätzlich als nicht zumutbar.
Insbesondere wer akut und schwer krank ist, kann und sollte aus fachlicher Sicht nicht länger als drei Monate auf eine Behandlung bei einem "Kassentherapeuten” warten.

Behandlungsmöglichkeit in einer Privatpraxis für Psychotherapie

Sie dürfen sich deshalb - wenn eine besondere Dringlichkeit für den Beginn einer ambulanten Psychotherapie vorliegt -  auch außervertraglich, d.h. in einer Privatpraxis behandeln lassen. Die Kosten hierfür werden Ihnen von Ihrer Krankenkasse erstattet (deshalb “Erstattungsverfahren”). Dies bedeutet aber nur im Ausnahmefall, dass Sie finanziell in Vorleistung gehen müssten. Die meisten gesetzlichen Krankenkassen akzeptieren eine Abtretungserklärung ihrer Versicherten, sodass ich Rechnungen direkt bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen kann, ohne dass Sie mit einer Vorauszahlung, Zuzahlung oder anderem bürokratischem Aufwand belastet werden.

Voraussetzungen für die Kostenerstattung und Einschränkungen

Eine wesentliche Voraussetzung für die Kostenerstattung ist, dass für Sie trotz des Vorliegens einer akuten psychischen Störung innerhalb der nächsten drei Monate  keine Behandlung bei einem Kassentherapeuten Ihres Vertrauens möglich ist.

Aber es gibt auch Einschränkungen. Denn nicht alle gesetzlichen Krankenkassen halten sich an diese gesetzlichen Vorschriften. Krankenkassen, die die Kostenerstattung im Allgemeinen im Falle von ambulanter Psychotherapie - unter Missachtung gesetzlicher Vorgaben und höchstrichterlicher Urteile  - ihren Versicherten verweigern, sind z.B. AOK, DAK und Barmer. Hiervon sind besonders auch Versicherte der ehemaligen Deutschen BKK betroffen, für die seit der Fusion der Deutschen BKK mit der Barmer das Kosenerstattungsverfahren ebenfalls abgeschafft wurde. Sollten Sie bei einer dieser Krankenkassen versichert sein, käme ein Wechsel der Krankenkasse für Sie infrage. 

Die Begutachtung eines Antrags auf außervertragliche Psychotherapie

Für die Kostenerstattung gibt es besondere Begutachtungsregeln. Besonders kritische Punkte im Gutachterverfahren von außervertraglichen Leistungen sind zum einen die Dringlichkeit einer akuten Behandlung und zum anderen die Unterversorgung, d.h. die Feststellung, dass kein Kassentherapeut in absehbarer Zeit zur Verfügung steht.

Was geprüpft wird: 1. Die Dringlichkeit der Behandlung bei einer akuten Erkrankung

Für außervertragliche psychotherapeutische Leistungen gelten strengere Maßstäbe als in der Vertragspsychotherapie. Ein wesentlicher Unterschied besteht im Kriterium der "Dringlichkeit". Maßgeblich für die Bewilligung einer außervertraglichen psychotherapeutischen Leistung ist, dass eine besondere Dringlichkeit in dem Sinne vorliegt, dass ein Patient nicht mehrere Monate auf einen Behandlungsplatz bei einem Kassentherapeuten warten kann. Eine Wartezeit ist unzumutbar,

  1. wenn eine besonders belastende Symptomatik erst seit kurzer Zeit vorliegt, der Patient also "akut" und "schwer" erkrankt ist. Dies kann auch eine deutliche Verschlimmerung von schon länger bestehenden Beschwerden aufgrund einer kürzlich eingetretenen belastenden Lebenssituation sein.
  2. wenn eine Kassenpsychotherapie im Rahmen einer vertraglichen Leistung erst nach mehr als drei Monaten begonnen werden könnte.
  3. wenn eine nach den neuen Psychotherapierichtlinien eingeführte "Akutbehandlung" nicht möglich ist oder nicht ausreicht, um eine mehrmonatige Wartezeit zu überbrücken.
  4. wenn die Beschwerden sich bei längerer Wartezeit verschlimmern und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen würden.
  5. (im Falle einer Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie) wenn ein Behandlerwechsel kontraindiziert wäre und zu einer Verschlimmerung der Erkrankung führen würde.

Was gegen eine Dringlichkeit und für die Zumutbarkeit einer Wartezeit spricht

  1. Bestehen die Beschwerden ohne Verschlimmerung in der letzten Zeit schon länger als sechs Monate, wird die Erkrankung im Begutachtungsverfahren in der Regel nicht mehr als "akut" angesehen. Es wird aus der Tatsache, dass ein Patient längere Zeit gewartet hatte bis er einen Psychotherapeuten aufsuchte, geschlossen, dass dieser Patient auch noch sehr viel länger auf einen Behandlungsplatz warten kann.
  2. Wenn bereits eine Chronifizierung der Erkrankung gegeben ist und der Patient sich wegen einer bekannten psychischen Erkrankung bereits mehrere Male in einer vollstationären psychiatrischen Behandlung befunden hatte. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen also lieber für wiederholte vollstationäre Behandlungen als für eine preiswertere ambulante Psychotherapie. In den Fällen von vorausgehender vollstationärer psychiatrischer Behandlung sollte überprüft werden, ob eine Finanzierung einer ambulanten Psychotherapie nach BSHG möglich ist.
  3. Die Dringlichkeit ist in der Regel ebenfalls nicht gegeben, wenn sich der Patient bereits in ambulanter psychiatrischer Behandlung befindet, von einer Beratungsstelle betreut wird oder Mitglied einer Selbsthilfegruppe ist.
  4. Auch wenn eine frühere Psychotherapie erst vor kurzer Zeit mit Erfolg zumindest im Sinne einer vorübergehenden Stabilisierung beendet wurde, erscheint die Dringlichkeit für eine erneute Behandlung fragwürdig und ist im Zweifelsfall in der Regel eher nicht gegeben.
  5. Wenn ein Patient die Wartezeit bis zum Beginn einer Psychotherapie bei einem Kassentherapeuten auch durch Behandlung in einer psychiatrischen Tagesklinik überbrücken könnte. 

Was geprüft wird: 2. Der Nachweis der Unterversorgung, d.h. dass für Sie kein Kassenpsychotherapeut zur Verfügung steht

Den Nachweis der Unterversorung konnten Patienten bisher damit erbringen, dass sie zehn erfolglose Versuche dokumentierten, einen Kassentherapeuten zu finden, der Ihnen einen Behandlungsplatz innerhalb der nächsten drei Monate anbieten konnte. Im Rahmen der am 1.4.2017 in Kraft getretenen Psychotherapierichtlinien wird der Nachweis einer Unterversorgung dadurch belegbar, dass Ihnen die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung keinen Kassentherapeuten  passend für Ihre Indikation vermitteln konnte und Sie dies entsprechend nachweisen können.

Schritte zur Beantragung von ambulanter Psychotherapie im Erstattungsverfahren

  1. Schreiben Sie zunächst Ihre Krankenkasse formlos an und fragen Sie danach, welche Unterlagen Sie für die Beantragung einer außervertraglichen Psychotherapie einreichen sollen. Ein Musteranschreiben mit einem entsprechenden Text erhalten Sie von mir. Sie werden dann vermutlich zur Antwort bekommen, dass Sie in die "Psychotherapeutische Sprechstunde" eines Kassentherapeuen gehen, sich anschließend an die Terminserverstelle der KV wenden und dass Sie sich wieder melden sollen, wenn auf diesem Wege die Vermttlung eines Psychotherapieplatzes nicht gelingen konnte.
  2. Falls Ihre Krankenkasse Ihnen mitteilt, sie sollen Ihre bisherigen erfolglosen Versuche, einen Therapieplatz zu finden nachweisen: Notieren Sie den Namen, das Datum und die Uhrzeit Ihrer bisherigen vergeblichen telefonischen Anfragen bei mindestens zehn Kassentherapeuten. Eine Liste von Kassentherapeuten im Verfahren "analytische Psychotherapie" finden Sie hier. Hat ein Kassenthearapeut keine Anrufzeiten und ist er/sie nur per Anrufbeantworter erreichbar und ruft nicht zurück, können Sie dies ebenfalls als Hinweis darauf verstehen, dass in dieser Praxis kein Behandlungsplatz innerhalb der nächsten drei Monate frei wird.
  3. Falls Ihre Krankenkasse Ihnen mitteilt, dass Sie sich in eine "Psychotherapeutische Sprechstunde" eines Kassentherapeuten begeben sollen: Seit 1. April 2017 können Sie sich als gesetzlich Versicherte(r), die/der einen Behandlungsplatz für eine ambulante Psychotherapie sucht, zunächst in die "Psychotherapeutische Sprechstunde" eines Kassenpsychotherapeuten oder eines Kassenarztes mit Zusatztitel Psychotherapie begeben, um sich von diesem im Rahmen einer Vorabklärung eine Indikation zur ambulanten Psychotherapie geben zu lassen. Ab 1.4.2018 wird dies obligatorisch. Der Begriff der "Psychotherapeutischen Sprechstunde" wurde neu für diese Vorabklärung und Indikationsstellung gebildet und ist nicht zu verwechseln mit einem Vorgespräch (probatorische Sitzung) zur Einleitung einer Behandlung.
    Wenn Sie unsicher sind, wie Sie dies tun, was Sie dort an Beschwerden schildern und an wen Sie sich wenden können, lassen Sie sich von mir beraten. Wir können das Problem besprechen und zielführend lösen.
  4. Sollten Sie an einer ambulanten Psychotherapie in meiner Praxis interessiert sein, lassen Sie sich bitte im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde auf dem Formular PTV 11 (siehe unten ausführlicher beschrieben) die Indikation zur "analytischen Psychotherapie" stellen, eine akute psychische Störung diagnostizieren und  "ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung" (die besondere Dringlichkeit eines baldigen Behandlungsbeginns) ankreuzen.
  5. Wenn die KV Terminservicestelle Ihnen anschließend keinen Therapieplatz vermitteln konnte, erhalten Sie von mir (falls die Voraussetzungen gegeben sind) zusätzlich eine Bescheinigung, dass eine Behandlung notwendig ist und dass in meiner Praxis ohne lange Wartezeit eine psychotherapeutische Behandlung erfolgen kann.
  6. Mit den üblichen Antragsunterlagen (die in meiner Praxis vorrätig sind), ggf. der Liste Ihrer vergeblichen telefonischen Anfragen bei Kassentherapeuten, ggf. dem Formular PTV 11 (siehe unten), dem Nachweis, dass keine Vermittlung über die KV erfolgen konnte und der Notwendigkeitsbescheinigung von mir beantrage ich dann zusammen mit Ihnen bei Ihrer Krankenkasse die Bewilligung der Kosten für eine Behandlung im Eerstattungsverfahren durch mich - einen approbierten und in das Arztregister eingetragenen Psychologischen Psychotherapeuten.
  7. Nach Bewilligung Ihres Antrag kann ich in vielen Fällen die Rechnungen direkt bei Ihrer Krankenkasse einreichen, wenn Sie damit einverstanden sind, sodass Sie selbst mit der Abrechnung nicht belastet werden. Zuzahlungen Ihrerseits sind mit diesem Verfahren nicht verbunden. Ihrer Krankenkasse entstehen durch dieses Verfahren auch keine höheren Kosten als bei Behandlung durch einen Kassenpsychotherapeuten.

Jetzt neu: Das Formular PTV 11 "Ergebnis der psychotherapeutischen Sprechstunde" enthält u.a. die Feststellung einer Indikation zur Psychotherapie in spezifischen Verfahren

Ab 1. April 2017 gibt es ein neues Formblatt (PTV 11). Dies benötigen Sie ab 1.4.2018 verbindlich, wenn Sie eine Psychotherapie anstreben. Das Formblatt bekommen Sie in einer "Psychotherapeutischen Sprechstunde" zur Vorabklärung.  Diese Sprechstunden führen seit 1. April 2017 alle Kassenpsychotherapeuten und Kassenärzte mit Zusatztitel Psychotherapie durch.

Der Terminservice der KV vermittelt jetzt auch Psychologische Psychotherapeuten

Die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung bietet an, Ihnen einen Termin für eine "Psychotherapeutischen Sprechstunde" zu vermitteln. Diese Vermittlung ist aber eine Art von Lotterie und ist deshalb nur eine Notlösung für den Fall, dass Sie keinen Kassentherapeuten oder Kassenarzt Ihres Vertrauens kennen oder sich niemanden empfehlen lassen können.

Lassen Sie sich beraten

Da in dieser frühen Phase der Psychotherapeutensuche schon etwas Entscheidendes schiefgehen kann, sollten Sie besser kein Risiko eingehen. Es kann nicht in Ihrem Sinne sein, dass Ihnen von einem "vermittelten" Kassentherapeuten verbindlich  eine Verhaltenstherapie oder eine Selbsthilfegruppe "empfohlen" wird, wenn Sie eigentlich eine tiefenpsychologische oder analytische Psychotherapie machen möchten.

Wenn bei Ihnen keine Indikation zur sofortigen Psychotherapie gestellt wird und Ihnen "geraten" wird, andere Angebote außerhalb der Kassenversorgung wie z.B. eine Selbsthilfegruppe in Anspruch nehmen, gelten Sie als versorgt und eine außervertragliche Psychotherapie ist damit grundsätzlich ausgeschlossen.

Wählen Sie deshalb mit Bedacht, zu wem Sie in die Psychotherapeutische Sprechstunde gehen, um sich eine für Sie persönlich sinnvolle Indikation stellen zu lassen. Wenn Sie sich in der Entscheidung unsicher sind, zu wem Sie in die Psychotherapeutische Sprechstunde gehen sollten, lassen Sie sich bitte beraten. Eine solche Beratung ist in meiner Praxis online auch via Skype möglich.

Formular PTV 11 Kostenerstattung

Formular PTV 11 (Ergebnis der psychoth. Sprechstunde)

Andere Wege zur Psychotherapeutischen Sprechstunde

Wenn Sie die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung für eine Vermittlung einer psychotherapeutischen Sprechstunde nicht in Anspruch nehmen möchten: Eine Übersicht der in Charlottenburg (und angrenzenden Bezirken) praktizierenden Allgemeinmediziner mit Zusatztitel Psychotherapie finden Sie hier. Fragen Sie dort bitte gezielt nach einer Psychotherapeutischen Sprechstunde zur Vorabklärung und lassen Sie sich das Formblatt PTV 11 wie oben beschrieben entsprechend ausfüllen und aushändigen.

Was Sie für eine Behandlung in meiner Praxis benötigen

Wenn Sie in meiner Praxis eine Psychotherapie im Erstattungsverfahren beabsichtigen, lassen Sie den Kassentherapeuten oder Kassenarzt in der psychotherapeutischen Sprechstunde auf dem Formblatt PTV 11  im Bereich "Empfehlung zum weiteren Vorgehen" bitte  "analytische Psychotherapie" ankreuzen. Lassen Sie darüber hinaus eine akute psychische Störung (z.B. Depressionen, Ängste oder Zwänge etc.) diagnostizieren und die besondere Dringlichkeit eines baldigen Behandlungsbeginns attestieren und deshalb "ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung" ankreuzen.

Wenden Sie sich dann mit diesem ausgefüllten Formular an die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung und lassen Sie sich einen Behandlungsplatz bei einem Kassenpsychotherapeuten oder in einem Krankenhaus in dem empfohlenen Behandlungsverfahren nennen.

Falls Sie auf diesem Wege letztendlich doch keinen Behandlungsplatz im empfohlenen Verfahren finden können, lassen Sie sich dies von der Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung oder von den vermittelten Kassentherapeuten bitte möglichst schriftlich bescheinigen. Auf diesem Wege erhalten Sie einen weiteren Nachweis der Unterversorgen, bzw. mangelnden Verfügbarkeit von Kassentherapeuten.

Rechtliches zur Kostenerstattung

Gesetzliche Regelungen im Sozialgesetzbuch V

Außervertragliche Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind geregelt in § 13 Absatz 3 SGB V

Fachanwaltlicher Kommentar zu § 13 Absatz 3 SGB V.

Grundsatzrteil des BSG Az. 6 RKa 15/97 aufgrund eines Vergleichs der TK mit der Bundes KV vom 21.05.1997. In diesem Urteil werden drei Kriterien für die Bewilligung einer Kostenerstattung für Psychotherapie genannt:

1. Notwendigkeitsbescheinigung: Der Antrag des Versicherten auf die Durchführung einer Psychotherapie muss durch einen zur Vertragsbehandlung berechtigten Behandler (z. B. durch einen Facharzt) befürwortet werden. Darauf muss die Diagnose nach ICD-10 vermerkt sein u.z. mit dem Hinweis, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt, die der Behandlung bedarf.

2. Für Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur Psychotherapieverfahren zur Anwendung kommen, die als Richtlininverfahren anerkannt sind (TFP, VT, analytische Psychotherapie).

3. Mangelnde Verfügbarkeit von Kassenbehandlern. Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur vergütet werden, wenn ein zugelassener Kassentherapeut nicht zur Verfügung steht. Hier dürfen die Krankenkassen nicht einfach auf Listen von Vertragsbehandlern verweisen oder einfach behaupten es gäbe genug Therapeuten. Vielmehr ergibt sich für den Patienten dann ein Anspruch auf außervertragliche Behandlung und Kostenerstattung, wenn er nachweist, dass der nachgefragte Behandlungsplatz nicht zur Verfügung steht. Mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen und menschlichen Gründen (im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung) nicht zumutbar!

Nach Urteil des Berliner Sozialgerichts vom 31.7.2015 (Az.: S 72 KR 1702/15 ER PKH) darf die Kostenerstattung nur bei akuter Erkrankung durchgeführt werden. 

Die Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums zur Kostenerstattung

Nach Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums gelten Anträge auf außervertragliche Leistungen von der gesetzlichen Krankenkasse als genehmigt, wenn die Krankenkasse bei Hinzuziehung des MDK nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang Ihres Antrages entschieden hat. Leider ignorieren viele mitgliederstarke Kassen diese Vorgaben systematisch und die Versicherten sind zu wenig informiert, um sich dagegen wehren zu können.

Gesetzliche Krankenkassen, die bis 31. März 2017 die Kostenerstattung für Psychotherapie praktiziert haben und die aktuelle Situation seit 1.4.2017 soweit sie sich abzeichnet.

BKK VBU

(Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

IKK

(Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

IKK Classic

(Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

Knappschaft

(Manchmal lange Bearbeitungszeiten, ansonsten bisher sehr empfehlenswerte Krankenkasse. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

KKH

(Die KKH verweist Patienten seit 1.4.2017 auf den Terminservice der KV und lehnt eine Kostenenerstattung zunächst ab. Ob bei Indikation zur analytischen Psychotherapie und Unterversorgung in diesem Bereich die Kostenerstattung weiter möglich sein wird, ist bisher noch unklar.)

Mobil Oil BKK

(Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

Novitas BKK

(Die Novitas verlangte bisher, dass einzelne Stunden wie beim Physiotherapeuten vom Patienten abgezeichnet werden. Das Ausstellen von Rechnungen entfiel dadurch. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

Securvita

(Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

Siemens BKK (SBK)

(Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

Techniker

(Die TK fordert bei nicht erfolgreicher Therapeutensuche seit 1.4.2017 von ihren Versicherten die Konsulatation eines Kassentherapeuten im Rahmen einer "Psychotherapeutischen Sprechstunde" und die Inanspruchnahme des Terminservice der KV. Erst wenn auch auf diesem Wege die Therapeutensuche ohne Erfolg verlief, stellt die TK die Möglichkeit von außervertraglichen Leistungen in Aussicht.)

Viactiv

(Diese Kasse verlangte bisher zusätzlich ein Attest von einem Nervenarzt. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.)

Bitte beachten Sie:
Diese Liste ist nicht vollständig und ich übernehme auch keine Gewähr dafür, dass die Angaben zum Zeitpunkt, wenn Sie dies lesen, immer noch gültig sind.

Wolfgang Albrecht Praxis für Psychotherapie, Kostenerstattung

Eingangsbereich Olivaer Platz 15 | Foto © W. Albrecht

Die Bewilligung oder Ablehnung eines Antrags durch eine Krankenkasse ist immer eine Einzelfallentscheidung

Grundsätzlich gilt: Ob eine gesetzliche Krankenkasse eine außervertragliche Leistung gewährt, ist immer vom jeweiligen Einzelfall abhängig.

Die gesetzlichen Krankenkassen lassen sich bei ihrer Entscheidung über Anträge in der Regel von dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) beraten, der im Auftrag der jeweiligen Krankenkasse ein Gutachterverfahren durchführt und im Rahmen dessen eine Empfehlung ausspricht u.a. in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung und Zumutbarkeit einer Wartezeit..

Wenn Sie in Bezug auf Ihre eigene Krankenversicherung Fragen haben sollten, wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse und lassen Sie sich bezüglich möglicher außervertraglicher Leistungen in Ihrem Fall beraten.

Wechsel der Krankenkasse bei Ablehnung der Kostenerstattung?

Sollte Ihre Krankenkasse nicht bereit sein, Ihnen außervertragliche Leistungen für ambulante Psychotherapie zu gewähren, können Sie selbstverständlich Ihre Krankenkasse wechseln. Hierbei gilt die Regel, dass Sie nach einer Kündigung und Neuaufnahme in eine andere Krankenkasse noch zwei volle Monate in der alten Krankenversicherung weiterversichert sind und dann zu Beginn des dritten Monats Mitglied in der neuen Krankenkasse werden.

Kostenerstattung Wolfgang Albrecht Praxis für Psychotherapie, Psychoanalyse und Coaching in Berlin Charlottenburg Wilmersdorf

Objekt O. Albrecht | Foto: © W. Albrecht

Die neuen Psychotherapierichtlinien sind am 1. April 2017 in Kraft getreten

Am 1. April 2017 sind die neuen Psychotherapierichtlinien in Kraft getreten. Diese beziehen sich allerdings ausschließlich auf die vertragliche psychotherapeutische Versorgung und nicht auf die Kostenerstattung, werden sich auf diese aber indirekt auswirken.

Die neuen Formulare mit Ausfüllhilfe sind hier einsehbar.

Welche Konsequenzen die neuen Psychotherapierichtlinien für die außervertraglichen Leistungen bzw. für das Kostenerstattungsverfahren im Einzelnen haben werden, ist bisher noch nicht vollständig absehbar.

Die psychotherapeutische Sprechstunde

Eine bedeutsame Neuerung in den Regelungen seit 1. 4. 2017  ist die Einführung einer "Psychotherapeutischen Sprechstunde", die für alle Kassenpatienten vor möglichen Vorgesprächen (Probatorik) bei einem Kassenpsychotherapeuten oder Kassenarzt mit Zusatztitel Psychotherapie ab 1.4.2018 zwingend erfolgen muss und bis dahin optional genutzt werden kann.

Im Rahmen dieser Vorabklärung soll im wesentlichen  geklärt werden, ob eine unmittelbare psychotherapeutische Behandlung indiziert ist. D.h. es soll vom Kassentherapeuten, der die Sprechstunde anbietet, entweder eine Indikation zur Psychotherapie gestellt oder eine anderweitige Empfehlung in Richtung Beratungs- und Unterstützungsangebot (z.B. Familienberatung, Soziotherapie oder Selbsthilfegruppe etc.) ausgesprochen werden. (Lesen Sie hierzu auch den Abschnitt über das Formular PTV 11 auf der linken Spalte dieser Seite.) Diese anderweitigen Empfehlungen sind dazu gedacht, die Kosten für die gesetzlichen Krankenversicherungen zu senken, das Angebot von verfügbaren Kassentherapeuten relativ zum Bedarf zu erhöhen vor allem aber, um eine mehrmonatige Wartezeit für eine  Behandlung bei einem Kassentherapeuten zu überbrücken.

Sollte im Einzelfall keine Indikation zur sofortigen Psychotherapie gestellt werden und der so "beratene" Patient andere Angebote außerhalb der Kassenversorgung zur Überbrückung in Anspruch nehmen, gilt er als zunächst versorgt und eine außervertragliche Psychotherapie ist damit grundsätzlich ausgeschlossen.

Die neue Funktion der Terminservice-Stellen der Kassenärztlichen Vereinigung für die ambulante Psychotherapie

Wenn ein Patient im Rahmen einer "Psychotherapeutischen Sprechstunde"  eine Indikation für eine Psychotherapie bekommen hat, soll er durch Vermittlung der Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung innerhalb einer Woche spätestens innerhalb eines Monats einen Behandlungsplatz bei einem Kassenpsychotherapeuten oder Kassenarzt zumindest für eine Akutbehandlung oder in der Ambulanz eines Krankenhauses zugewiesen bekommen. Im Rahmen dieser Vermittlung ist im Rahmen der Kassenversorgung allerdings seit  1.4. 2017 - und dies ist eine weitere entscheidende Neuerung - eine freie Therapeutenwahl ausgeschlossen.

Man kann vermuten, dass die im Rahmen dieser Versorgungskette dennoch unversorgt bleibenden Patienten seit 1. 4.  2017 einen Anspruch auf  außervertragliche Leistungen im Rahmen des Erstattungsverfahrens erst dann haben werden, wenn sie alle in den neuen Regularien vorgesehen Schritte durchlaufen haben, ohne dass diese Bemühungen zum Ziel geführt hätten, einen Behandlungsplatz zu finden.

Die psychotherapeutische Akutbehandlung

Die in den neuen Psychotherapierichtlinien vorgesehene Akutbehandlung ist für  Patienten gedacht, die rasch psychotherapeutische Hilfe benötigen und ohne diese möglicherweise schwerer erkranken würden, nicht mehr arbeiten oder zur Schule gehen könnten oder in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssten. Nach den neuen Psychotherapierichtlinien soll die Akutbehandlung eine „Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände“ bewirken und vor allem einer Arbeitsunfähigkeit entgegenwirken.

Im Rahmen einer psychotherapeutischen Akutbehandlung können bis zu 24 Gesprächseinheiten à 25 Minuten zur Krisenintervention von Kassentherapeuten durchgeführt werden. Die Akutbehandlung ist aber nur eine Soforthilfe bei akuten psychischen Krisen- und Ausnahmezuständen.  Sie strebt lediglich eine kurzfristige psychische Stabilisierung aber keine umfassende Bearbeitung der den Beschwerden zugrunde liegenden psychischen Problematik an.

Inwiefern eine Akutbehandlng auch im Rahmen von außervertraglichen Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung möglich sein wird, ist bisher noch unklar. Erfahrungen mit den Krankenkassen in dieser Hinsicht stehen noch aus.

Die psychotherapeutische Behandlung in einer Krankenhaus-Ambulamz

Bisher gibt es zu diesem Thema noch keine detaillierten Informationen. Es war nur zu vernehmen, dass die Krankenhäuser im Moment daran arbeiten, ihre Kapazitäten im Bereich der ambulanten Versorgung deutlich auszuweiten.

Die neuen Regelungen für die Kurzzeittherapie (KZT)

Bisher waren 25 Stunden KZT üblich. Nur die Anträge von Psychotherapeuten in der Anfangsphase ihrer Berufstätigkeit waren gutachterpflichtig und wenn Patienten bereits innerhalb der letzten zwei Jahre ambulante Psychotherapie in Anspruch genommen hatten. Psychotherapeuten, die schon länger praktizieren und Psychotherapeuten, die Anträge für Patienten ohne vorausgehende Psychotherapie in den letzten zwei Jahren stellten, waren von der Gutachterpflicht für KZT befreit.  Im Erstattungsverfahren lag es schon immer im freien Ermessen der einzelnen Krankenkassen, ob ein Gutachterverfahren durchgeführt werden sollte oder nicht.

Nach den geänderten Psychotherapie-Richtlinien ab 1.4.2017 wird die Kurzzeittherapie in zwei Abschnitte von jeweils 12 Stunden unterteilt. Für jeden Abschnitt muss ein Antrag gestellt werden. (Die entsprechenden Formulare heißen PTV 1 und PTV 2.) Ein Bericht des Psychotherapeuten an den Gutachter ist jetzt gar nicht mehr vorgesehen.  Die Krankenkasse muss über einen Antrag innerhalb von drei Wochen entscheiden und dem Patienten/der Patientin die Genehmigung oder Ablehnung schriftlich mitteilen. Der Psychotherapeut/die Psychotherapeutin erhält diese Mitteilung der Krankenkasse persönlich nur im Falle einer Ablehnung. Wenn der Patient eine Bewilligung bekommen hat, muss er sich beim Therapeuten melden und mitteilen, dass er die Therapie nun beginnen möchte.

Unterbrechungen vor dem zweiten Abschnitt der Kurzzeittherapie können vermieden werden, indem der dafür notwendige Antrag mindestens drei Wochen vor dem geplanten Ende des ersten Abschnitts gestellt wird. Aber der zweite Abschnitt KZT kann frühestens nach der siebten Therapieeinheit des ersten Abschnitts KZT beantragt werden. Eine weitere Einschränkung: Leistungen der Akutbehandlung (siehe oben) werden auf die Kontingente der Kurzzeittherapie angerechnet.

Was zunächst wie eine Vereinfachung aussehen soll (Verzicht auf Begutachtung) ist bei näherer Betrachtung eine zusätzliche Bürokratisierung der Abläufe. Vor allem ist unklar, nach welchen Kriterien die Krankenkassen Anträge ablehnen können und ob dann nach eingelegtem Widerspruch des Versicherten gegen einen Ablehnungsbescheid ein Gutachterverfahren durchgeführt wird. Aus Erfahrung ist allerdings bekannt, dass viele Versicherte sich scheuen, einen Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid einzureichen.

Was sich nicht ändert: Die Beantragung einer KZT ist jedoch nicht zwingend erforderlich. Denn falls schon bei den Vorgesprächen absehbar ist, dass die Kurzzeitkontingente nicht reichen werden, kann nach der Probatorik auch unmittelbar eine Langzeittherapie beantragt werden.

Die neuen Regelungen für die Langzeittherapie (LZT)

Für die LZT ändert sich zunächst - soweit absehbar - wenig. Eine LZT kann entweder direkt nach der Probatorik oder nach einer KZT  erfolgen. Für die LZT werden für das Verfahren "analytische Psychotherapie" jetzt neue Kontingente für die einzelnen Bewilligungsschritte eingeführt. Beim ersten Bewilligungsschritt gibt es jetzt anstelle der 80 neu 160 Sitzungen, bei der Verlängerung anstelle von 160 bzw. 240 Sitzungen jetzt neu 300 Sitzungen. Im Falle des Verfahrens "tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie" (TFP) als Langzeitbehandlung gibt es jetzt 60 und bei Verlängerung 100 Sitzungen. Die maximalen Kontingente bleiben bestehen, allerdings wird das Verfahren vereinfacht. Eine LZT bleibt wie bisher im ersten Schritt antrags- und gutachterpflichtig, 

Wird die LZT nach der KZT  beantragt, soll diese Umwandlung bis zur 20. Sitzung der Kurzzeittherapie beantragt werden. Die Krankenkasse hat dann eine Frist von fünf Wochen, um über den Antrag zu entscheiden.

Die Verlängerung einer Langzeittherapie ist nach den neuen Regelungen zwar antragspflichtig aber nicht notwendigerweise gutachterpflichtig. Ob ein Gutachter hinzugezogen wird, soll im Ermessen der Krankenkasse liegen. Bei einer mögliche Ablehnung durch die Krankenkasse kann aber ein Gutachterverfahren durchgeführt werden. An dieser Stelle deutet sich eine Verwischung von Kompetenzen an. Es wird nicht ganz klar, wann die Krankenkassen im Verlängerungsverfahren selbst entscheiden dürfen und wann sie einen Gutachter hinzuziehen müssen.

Weitere Ergänzungen folgen

Sobald sich weitere Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinien abzeichnen, werden Sie hier auf dem Laufenden gehalten.

Problematische Aspekte der neuen Regelungen

Unklar ist bisher noch,

  1. ob die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen als Patienten, die einen Psychotherapie-Platz suchen, politischen Druck gegen die ab 1.4.2018 drohende Abschiebung in komplementäre Bereiche außerhalb der Kassenversorgung machen werden.
  2. ob genügend Vertragspsychotherapeuten für die neu eingeführte Akutbehandlung im Praxisalltag tatsächlich zur Verfügung stehen.
  3. ob Patienten zur Behandlung von der  Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung auch an noch nicht fertig ausgebildete Kanditaten von Aus- und Weiterbildungsinstituten verwiesen werden dürfen, bzw. ob sich Patienten beim zugewiesenen Psychotherapeuten über dessen abgeschlossene Ausbildung informieren und im Zweifelsfall einen Behandlungsplatz bei einem Ausbildungskandidaten ablehnen dürfen.
  4. ob Psychotherapeuten, zu denen Patienten von der  Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung geschickt werden, in einen berufsethischen Konflikt geraten, wenn sie bemerken und / oder ihnen sogar gesagt wird, dass der jeweilige Patient ihn oder sie unter der Bedingung einer freien Psychotherapeutenwahl als Psychotherapeut nicht in Erwägung ziehen würde. Eine Empfehlung für die betroffenen Psychotherapeuten in Bezug auf diesen berufsethischen Konflikt seitens der Psychotherapeutenkammer steht bisher noch aus.
  5. wie sich bei Vermittlung eines Therapieplatzes durch die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung die Abschaffung der freien Therapeutenwahl auf das Beziehungsgefüge zwischen Psychotherapeuten und Patienten langfristig auswirken wird.
  6. in welchem Umfang die psychotherapeutische Behandlung in Krankenhäusern erfolgen wird z.B. hinsichtlich der Durchführung von Langzeittherapien.
  7. ob bei der Behandlung in Krankenhäusern durch angestellte Psychotherapeuten die in psychotherapeutischen Praxen üblichen professionellen Standards bezüglich einer individuellen Schweigepflicht des jeweiligen Behandlers gewahrt bleiben können.
  8. ob ein Gutachterverfahren durchgeführt wird, wenn die Krankenkasse Anträge auf Bewilligung einer Kurzzeittherapie ablehnt.
  9. ob in jedem Falle ein Gutachterverfahren durchgeführt wird, wenn die Krankenkasse Anträge auf Verlängerung einer Langzeittherapie ablehnt.

Hintergrundinformationen zu den neuen Psychotherapierichtlinien

Eine Broschüre der Bundespsychotherapeuten-Kammer über die mit den neuen Psychotherapierichtlinien verbundenen Änderungen im Praxisalltag im Rahmen der vertragliche Leistungen ist online einsehbar.

Eine entsprechende Übersicht im PDF-Format der KV SH können Sie hier herunterladen.

Was sich bei den Psychotherapierichtlinien nicht ändert

Die Bewilligung einer ambulanten Psychotherapie ist nach den alten und nach den neuen Psychotherapierichtlinien nur möglich, wenn beim jeweiligen Patienten eine psychische Störung in Form einer Erkrankung im Sinne des SBG V vorliegt. Dadurch werden nach wie vor irreversible chronifizierte psychische Störungen, die als Behinderungen gelten, von der Chance auf Bewilligung einer ambulanten Psychotherapie und damit deren Kostenübername durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.

In Fällen einer chronifizierten Erkankung bei Psychiatriepatienten  sollte deshalb überprüft werden, ob die Kostenübernahme einer Behandlung nach BSHG möglich ist.

Übergangsregelung für die bis zum 31. März 2017 beantragten Psychotherapien

Für Psychotherapien, die vor dem 1. April 2017 beantragt werden bzw. wurden, gelten die alten Psychotherapierichtlinien weiter. Die neuen Psychotherapierichtlinien gelten für diese laufenden Psychotherapien nur dann, wenn der Therapeut nach dem 1. April 2017 eine Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie umwandeln oder eine Langzeittherapie verlängern möchte.

Weitere Informationen zum Thema Psychotherapierichtlinien und Kostenerstattung von Verbänden und in der Presse

Artikel in Gesundheitsstadt Berlin über die neuen Psychotherapierichtlinien vom 3.4.2017

Presse-Bericht über die neuen Psychotherapierichtlinie vom 31.3. 2017

Mögliche Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinien auf das Kostenerstattungsverfahren von der Landeskammer für
Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -therapeuten in Hessen: Jetzt lesen

Hinweise der Berliner Psychotherapeutenkammer: Jetzt lesen
Hinweise der Bundespsychotherapeutenkammer: Jetzt lesen
FAQ der Psychotherapeutenkammer NRW: Jetzt lesen

In der Presse vom 02.05.2013: Jetzt lesen
In der Presse vom 30.04.2013: Jetzt lesen

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