Kostenerstattung nur für Psychotherapie durch die gesetzliche Krankenversicherung

Außervertragliche psychotherapeutische Behandlung für gesetzlich Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung

Wenn Sie sich als gesetzlich Versicherte(r) in einer psychotherapeutischen Privatpraxis behandeln lassen möchten und für Sie eine Behandlung als Selbstzahler nicht infrage kommt, lesen Sie auf dieser Seite bitte einige wichtige Informationen zum Thema Kostenerstattung.

Eine kurze Zusammenfassung dieser Informationen finden Sie in Form der Checkliste Kostenerstattung für den Antrag auf außervertragliche Leistungen.

Wichtig für Sie vorab zur Begriffsklärung: Kostenerstattung bedeutet bei der gesetzliche Krankenkasse nicht, dass Sie sich zunächst in eine Behandlung begeben und sich dann anschließend die entstandenen Kosten erstatten lassen können. Vielmehr ist zunächst ein Antrag auf Kostenübernahme im Erstattungsverfahren und eine entsprechende Bewilligung Ihrer Krankenkasse erforderlich, bevor Sie mit Ihrer Psychotherapie beginnen können.

Kostenerstattung Wolfgang Albrecht Praxis für Psychotherapie, Psychoanalyse und Coaching in Berlin Charlottenburg Wilmersdorf

Praxis von außen Foto © W. Albrecht

Mangelnde Verfügbarkeit von Behandlungsplätzen bei Kassentherapeuten

Eine wichtige Vorausssetzung der Kostenübernahme durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung für ambulante Psychotherapie in einer Privatpraxis ist die Unterversorgung, d.h. die mangelnde Verfügbarkeit von Behandlungsplätzen bei Vertragstherapeuten bzw. Kassentherapeuten.

Vermutlich haben Sie bereits verschiedene Psychotherapeuten mit Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung (hier kurz „Vertragstherapeuten“ oder „Kassentherapeuten”) in der Nähe ihres Wohnortes angerufen und nach einem freien Behandlungsplatz gefragt. Eine Liste von Vertragstherapeuten bzw. Kassentherapeuten im Verfahren „analytische Psychotherapie“ finden Sie hier.

Sicher haben Sie dabei schon mehrfach gehört, es sei kein Behandlungsplatz mehr frei und Sie sollten es in einigen Monaten wieder versuchen.

Wartezeiten von über drei Monaten gelten grundsätzlich als nicht zumutbar.
Insbesondere wer akut und schwer krank ist, kann und sollte aus fachlicher Sicht nicht länger als drei Monate auf eine Behandlung bei einem „Kassentherapeuten” warten müssen.

Kostenerstattung Wolfgang Albrecht Praxis für Psychotherapie, Psychoanalyse und Coaching in Berlin Charlottenburg Wilmersdorf

Eingangsbereich zur Praxis, Foto © W. Albrecht

Behandlungsmöglichkeit in einer Privatpraxis für Psychotherapie

Sie dürfen sich deshalb – wenn eine besondere Dringlichkeit für den Beginn einer ambulanten Psychotherapie vorliegt – auch außervertraglich, d.h. in einer Privatpraxis behandeln lassen. Die Behandlung in einer Privatpraxis setzt aber voraus, dass in dieser Praxis mindestens eins der sogenannten „Richtlinienverfahren“ ausgeübt wird. Richtlinienverfahren sind: analytische Psychotherapie (Psychoanalyse), tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Die Kosten hierfür werden Ihnen von Ihrer Krankenkasse erstattet (deshalb “Erstattungsverfahren”). Dies bedeutet aber nur im Ausnahmefall, dass Sie finanziell in Vorleistung gehen müssten. Die meisten gesetzlichen Krankenkassen akzeptieren eine Abtretungserklärung ihrer Versicherten, sodass ich Rechnungen direkt bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen kann, ohne dass Sie mit einer Vorauszahlung, Zuzahlung oder anderem bürokratischem Aufwand belastet werden.

Voraussetzungen für die Kostenerstattung und Einschränkungen

Die wesentlichen Voraussetzung für die Kostenerstattung sind, dass für Sie trotz des Vorliegens einer akuten psychischen Störung eine Behandlung nicht innerhalb der nächsten drei Monate bei einem Kassentherapeuten Ihres Vertrauens möglich ist.

Aber es gibt auch Einschränkungen. Denn nicht alle gesetzlichen Krankenkassen halten sich an diese Regeln. Krankenkassen, die eine Kostenerstattung im Allgemeinen – unter Missachtung gesetzlicher Vorgaben und höchstrichterlicher Urteile – ihren Versicherten verweigern, sind z.B. AOK, DAK und Barmer. Hiervon sind besonders auch Versicherte der ehemaligen Deutschen BKK betroffen, für die seit der Fusion der Deutschen BKK mit der Barmer das Kosenerstattungsverfahren ebenfalls abgeschafft wurde. Sollten Sie bei einer dieser Krankenkassen versichert sein, käme ein Wechsel der Krankenkasse für Sie infrage.

Die Begutachtung eines Antrags auf außervertragliche Psychotherapie

Die gesetzlichen Krankenkassen sind weder grundsätzlich dazu verpflichtet, für außervertragliche Leistungen ein Gutachterverfahren durchführen zu lassen, noch sind sie dazu verpflichtet, bestimmte Gutachter für ein freigewähltes Gutachterverfahren zu verwenden. Die meisten Kassen entscheiden sich jedoch für den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Dies ist jedoch nicht bei allen Kassen der Fall. Darüberhinaus können die Krankenkassen auch im freien Ermessen Leistungen bewilligen, selbst wenn der MDK oder ein anderer Gutachter keine Empfehlung für eine Kostenübernahme der beantragten ambulanten Psychotherapie ausgesprochen hat.

Falls Ihre Krankenkasse den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) mit einer Begutachtung beauftragt, ist folgendes wichtig: Beim MDK gibt es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit von Kostenerstattungspsychotherapie besondere Begutachtungsregeln. Kritische Punkte im Gutachterverfahren von außervertraglichen Leistungen sind zum einen die Dringlichkeit einer akuten Behandlung und zum anderen die Unterversorgung, d.h. die Feststellung, dass kein Kassentherapeut in absehbarer Zeit zur Verfügung steht.

Was geprüpft wird: 1. Die Dringlichkeit der Behandlung bei einer akuten Erkrankung

Für außervertragliche psychotherapeutische Leistungen gelten strengere Maßstäbe als in der Vertragspsychotherapie. Ein wesentlicher Unterschied besteht im Kriterium der „Dringlichkeit“. Maßgeblich für die Bewilligung einer außervertraglichen psychotherapeutischen Leistung ist, dass eine besondere Dringlichkeit in dem Sinne vorliegt, dass ein Patient nicht mehrere Monate auf einen Behandlungsplatz bei einem Kassentherapeuten warten kann. Eine Wartezeit bei einem Kassentherapeuten ist unzumutbar,

  1. wenn eine besonders belastende Symptomatik erst seit kurzer Zeit vorliegt, der Patient also „akut“ und „schwer“ erkrankt ist. Dies kann auch eine deutliche Verschlimmerung von schon länger bestehenden Beschwerden aufgrund einer kürzlich eingetretenen belastenden Lebenssituation sein.
  2. wenn eine Kassenpsychotherapie im Rahmen einer vertraglichen Leistung erst nach mehr als drei Monaten begonnen werden könnte.
  3. wenn eine nach den neuen Psychotherapierichtlinien eingeführte „Akutbehandlung“ nicht möglich ist oder nicht ausreicht, um eine mehrmonatige Wartezeit zu überbrücken.
  4. wenn die Beschwerden sich bei längerer Wartezeit verschlimmern und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen würden.
  5. wenn ein Behandlerwechsel z.B. im Falle einer Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeittherapie kontraindiziert wäre und zu einer Verschlimmerung der Erkrankung führen würde.

Was gegen eine Dringlichkeit und für die Zumutbarkeit einer Wartezeit spricht

  1. Bestehen die Beschwerden – ohne Verschlimmerung in der letzten Zeit – schon länger als sechs Monate, wird die Erkrankung im Begutachtungsverfahren in der Regel nicht mehr als „akut“ angesehen. Es wird aus der Tatsache, dass ein Patient längere Zeit gewartet hatte bis er einen Psychotherapeuten aufsuchte, geschlossen, dass dieser Patient auch noch sehr viel länger auf einen Behandlungsplatz warten kann.
  2. Wenn bereits eine Chronifizierung der Erkrankung gegeben ist und der Patient sich wegen einer bekannten psychischen Erkrankung bereits mehrere Male in einer vollstationären psychiatrischen Behandlung befunden hatte. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen also lieber für wiederholte vollstationäre Behandlungen als für eine preiswertere ambulante Psychotherapie. In den Fällen von vorausgehender vollstationärer psychiatrischer Behandlung sollte überprüft werden, ob eine Finanzierung einer ambulanten Psychotherapie nach BSHG möglich ist.
  3. Die Dringlichkeit ist in der Regel ebenfalls nicht gegeben, wenn sich der Patient bereits in ambulanter psychiatrischer Behandlung befindet, von einer Beratungsstelle betreut wird oder Mitglied einer Selbsthilfegruppe ist.
  4. Auch wenn eine frühere Psychotherapie erst vor kurzer Zeit mit Erfolg zumindest im Sinne einer vorübergehenden Stabilisierung beendet wurde, erscheint die Dringlichkeit für eine erneute Behandlung fragwürdig und ist im Zweifelsfall in der Regel eher nicht gegeben.
  5. Wenn ein Patient die Wartezeit bis zum Beginn einer Psychotherapie bei einem Kassentherapeuten auch durch Behandlung in einer psychiatrischen Tagesklinik überbrücken könnte.
  6. Wenn der Patient schon eine Akutbehandlung in Anspruch genommen hatte, besteht aus Sicht des begutachtenden MDKs keine Dringlichkeit mehr. D.h., Patienten werden nach einer Akutbehandlung möglicherweise jahrelang auf einen freien Platz bei einem Kassentherapeuten warten bis sie eine reguläre Psychotherapie bekommen.

Was geprüft wird: 2. Der Nachweis der Unterversorgung, d.h. dass für Sie kein Kassenpsychotherapeut zur Verfügung steht

Den Nachweis der Unterversorung konnten Patienten bisher damit erbringen, dass sie zehn erfolglose Versuche dokumentierten, einen Kassentherapeuten zu finden, der Ihnen einen Behandlungsplatz innerhalb der nächsten drei Monate anbieten konnte. Im Rahmen der am 1.4.2017 in Kraft getretenen Psychotherapierichtlinien wird der Nachweis einer Unterversorgung zusätzlich dadurch belegbar, dass Ihnen die Terminservice-Stelle (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigung keinen Kassentherapeuten passend für Ihre Indikation vermitteln konnte und Sie dies entsprechend nachweisen können.

Kostenerstattung Wolfgang Albrecht Praxis für Psychotherapie, Psychoanalyse und Coaching in Berlin Charlottenburg Wilmersdorf
Objekt O. Albrecht | Foto: © W. Albrecht

Schritte zur Beantragung von ambulanter Psychotherapie im Erstattungsverfahren

  1. Schreiben Sie zunächst Ihre Krankenkasse formlos an und fragen Sie danach, welche Unterlagen Sie für die Beantragung einer außervertraglichen Psychotherapie einreichen sollen. Ein Musteranschreiben mit einem entsprechenden Text erhalten Sie von mir. Sie werden dann vermutlich zur Antwort bekommen, dass Sie in die „Psychotherapeutische Sprechstunde“ eines Kassentherapeuen gehen, sich anschließend an die Terminservicerstelle der KV wenden und dass Sie sich wieder melden sollen, wenn auf diesem Wege die Vermittlung eines Psychotherapieplatzes nicht gelingen konnte.
  2. Falls Ihre Krankenkasse Ihnen mitteilt, sie sollen Ihre bisherigen erfolglosen Versuche, einen Therapieplatz zu finden nachweisen: Notieren Sie den Namen, das Datum und die Uhrzeit Ihrer bisherigen vergeblichen telefonischen Anfragen bei mindestens zehn Kassentherapeuten. Eine Liste von Kassentherapeuten im Verfahren „analytische Psychotherapie“ finden Sie hier. Hat ein Kassenthearapeut keine Anrufzeiten und ist er/sie nur per Anrufbeantworter erreichbar und ruft nicht zurück, können Sie dies ebenfalls als Hinweis darauf verstehen, dass in dieser Praxis kein Behandlungsplatz innerhalb der nächsten drei Monate frei wird.
  3. Falls Ihre Krankenkasse Ihnen mitteilt, dass Sie eine „Psychotherapeutische Sprechstunde“ eines Kassentherapeuten aufsuchen sollen: Seit 1. April 2017 können Sie sich als gesetzlich Versicherte(r), die/der einen Behandlungsplatz für eine ambulante Psychotherapie sucht, zunächst in die „Psychotherapeutische Sprechstunde“ eines Kassenpsychotherapeuten oder eines Kassenarztes mit Zusatztitel Psychotherapie begeben, um sich von diesem im Rahmen einer Vorabklärung eine Indikation zur ambulanten Psychotherapie geben zu lassen. Ab 1.4.2018 wird dies obligatorisch. Der Begriff der „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ wurde neu für diese Vorabklärung und Indikationsstellung gebildet und ist nicht zu verwechseln mit einem Vorgespräch (probatorische Sitzung) zur Einleitung einer Behandlung.
    Wenn Sie unsicher sind, wie Sie dies tun, was Sie dort an Beschwerden schildern und an wen Sie sich wenden können, lassen Sie sich von mir beraten. Wir können das Problem besprechen und zielführend lösen.
  4. Sollten Sie an einer ambulanten Psychotherapie in meiner Praxis interessiert sein, lassen Sie sich bitte im Rahmen der „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ auf dem Formular PTV 11 (siehe unten ausführlicher beschrieben) die Indikation zur „analytischen Psychotherapie“ stellen und eine akute psychische Störung diagnostizieren und eine Empfehlung zum zeitnahen Behandlungsbeginn attestieren.
  5. Wenn die KV Terminservicestelle Ihnen anschließend keinen Therapieplatz vermitteln konnte (im Moment werden dort nur „Akutbehandlungen“ vermittelt), erhalten Sie von mir (falls die Voraussetzungen gegeben sind) zusätzlich eine Bescheinigung, dass eine Behandlung notwendig ist und dass in meiner Praxis ohne lange Wartezeit eine psychotherapeutische Behandlung erfolgen kann.
  6. Mit den üblichen Antragsunterlagen (die in meiner Praxis vorrätig sind), ggf. der Liste Ihrer vergeblichen telefonischen Anfragen bei Kassentherapeuten, ggf. dem Formular PTV 11 (siehe unten), dem Nachweis, dass keine Vermittlung über die KV erfolgen konnte und der Notwendigkeitsbescheinigung von mir beantrage ich dann zusammen mit Ihnen bei Ihrer Krankenkasse die Bewilligung der Kosten für eine Behandlung im Eerstattungsverfahren durch mich, einen approbierten und in das Arztregister eingetragenen Psychologischen Psychotherapeuten.
  7. Nach Bewilligung Ihres Antrag kann ich in vielen Fällen die Rechnungen direkt bei Ihrer Krankenkasse einreichen, wenn Sie damit einverstanden sind, sodass Sie selbst mit der Abrechnung nicht belastet werden. Zuzahlungen Ihrerseits sind mit diesem Verfahren nicht verbunden. Ihrer Krankenkasse entstehen durch dieses Verfahren auch keine höheren Kosten als bei Behandlung durch einen Kassenpsychotherapeuten.

Jetzt neu: Das Formular PTV 11 „Ergebnis der psychotherapeutischen Sprechstunde“ enthält u.a. die Feststellung einer Indikation zur Psychotherapie in spezifischen Verfahren

Ab 1. April 2017 gibt es ein neues Formblatt (PTV 11). Dies benötigen Sie ab 1.4.2018 verbindlich, wenn Sie eine Psychotherapie anstreben. Das Formblatt bekommen Sie in einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ zur Vorabklärung. Diese Sprechstunden führen seit 1. April 2017 alle Kassenpsychotherapeuten und Kassenärzte mit Zusatztitel Psychotherapie durch. Was Sie da in etwa erwartet, können Sie diesem Papier zumindest für die verhaltenstherapeutischen Variante einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ entnehmen.

Die Terminservicestelle (TSS) der KV vermittelt jetzt auch Psychologische Psychotherapeuten

Die TSS der Kassenärztlichen Vereinigung bietet an, Ihnen einen Termin für eine „Psychotherapeutische Sprechstunde“ zu vermitteln. Diese Vermittlung ist aber eine Art von Lotterie und ist deshalb nur eine Notlösung für den Fall, dass Sie keinen Kassentherapeuten oder Kassenarzt Ihres Vertrauens kennen oder sich niemanden empfehlen lassen können. Falls bei Ihnen im Rahmen einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ eine „Akutbehandlung“ empfohlen wurde, können Sie sich aber auf jeden Fall von der TSS einen Therapieplatz für eine Krisenintervention vermitteln lassen.

Die Situation ist seit November 2017 unübersichtlich, weil die Krankenkassen gegen die Ansicht der Bundeskassenärztlichen Vereinigung fordern, dass die TSSen jetzt auch probatorische Sitzuungen zur Einleitung einer Richtlinienpsychotherapie vermitteln sollen,

Weiterhin wurde auch beschlossen, dass der Anspruch auf eine Vermittlung von probatorische Sitzuungen  nur dann besteht, wenn auf dem Formular PTV11 eine „zeitnahe“ Behandlung angekreuz wurde.

„Nach dem Entscheid des Bundesschiedsamtes müssen die Patienten zunächst eine Sprechstunde besuchen, um über die Servicestellen einen Termin für eine probatorische Sitzung zu erhalten. Nur wenn der Therapeut anschließend eine psychotherapeutische Behandlung empfiehlt und diese auf dem Formular PTV 11 als „zeitnah“ erforderlich kennzeichnet, hat der Patient Anspruch.

Der Beschluss sieht außerdem vor, dass die Terminservicestellen dem Versicherten einen weiteren Termin vermitteln sollen, falls sich in der probatorischen Sitzung zeigt, dass Therapeut und Patient nicht zusammenarbeiten können.“ Zitiert aus einer Pressemitteilung der KBV.

Die BKV hat angekündigt, gegen dieses Vorhaben eventuell klagen zu wollen, weil durch diesen Beschluss das Recht auf freie Arztwahl weiter eingeschränkt werde (§ 76 SGB V, Freie Arztwahl). Falls es zu einem Rechtsstreit zwischen der BKV und den Krankenkassen kommen sollte, könnte dieser sich allerdings über Jahre hinziehen und die bisherige Regelung bliebe zunächst bestehen. Es ist aber davon auszugehen, dass die Krankenkassen sich mit ihrer Argumentation, dass ja nur ein kleiner Teil der Patienten betroffen sei, und in akuten Fällen eine dringende Vermittlung Vorrecht haben solle, letztlich durchsetzen werden. Wenn es so ausgehen sollte, wird die Konsequenz sein, dass alle Patienten die keine Akutbehandlung und keine zeitnahe Psychotherapie indiziert bekommen, um so länger auf einen freien Platz bei ihrem Wunschkassentherapeuten warten müssen.

Lassen Sie sich beraten

Da in dieser frühen Phase der Psychotherapeutensuche schon etwas Entscheidendes schiefgehen kann, sollten Sie besser kein Risiko eingehen. Es kann nicht in Ihrem Sinne sein, dass Ihnen z.B. von einem „vermittelten“ Kassentherapeuten verbindlich eine Verhaltenstherapie oder eine Selbsthilfegruppe „empfohlen“ wird, wenn Sie eigentlich eine tiefenpsychologische oder analytische Psychotherapie machen möchten.

Wenn bei Ihnen keine Indikation zur sofortigen Psychotherapie gestellt wird und Ihnen „geraten“ wird, andere Angebote außerhalb der Kassenversorgung wie z.B. eine Selbsthilfegruppe in Anspruch nehmen, gelten Sie als versorgt und eine spätere außervertragliche Psychotherapie ist damit grundsätzlich ausgeschlossen.

Wählen Sie deshalb mit Bedacht, zu wem Sie in die „Psychotherapeutische Sprechstunde“ gehen, um sich eine für Sie persönlich sinnvolle Indikation stellen zu lassen. Wenn Sie sich in der Entscheidung unsicher sind, zu wem Sie in die Psychotherapeutische Sprechstunde gehen sollten, lassen Sie sich bitte beraten. Eine solche Beratung ist in meiner Praxis online auch via Skype möglich.

Formular PTV 11 Kostenerstattung

Formular PTV 11 (Ergebnis der psychoth. Sprechstunde)

Andere Wege zur Psychotherapeutischen Sprechstunde

Wenn Sie die TSS der Kassenärztlichen Vereinigung für eine Vermittlung einer psychotherapeutischen Sprechstunde nicht in Anspruch nehmen möchten: Eine Übersicht der in Charlottenburg (und angrenzenden Bezirken) praktizierenden Allgemeinmediziner mit Zusatztitel Psychotherapie finden Sie hier. Fragen Sie dort bitte gezielt nach einer Psychotherapeutischen Sprechstunde zur Vorabklärung und lassen Sie sich das Formblatt PTV 11 wie oben beschrieben entsprechend ausfüllen und aushändigen.

Was Sie für eine Behandlung in meiner Praxis benötigen

Wenn Sie in meiner Praxis eine Psychotherapie im Erstattungsverfahren beabsichtigen, lassen Sie den Kassentherapeuten oder Kassenarzt in der psychotherapeutischen Sprechstunde auf dem Formblatt PTV 11 im Bereich „Empfehlung zum weiteren Vorgehen“ bitte „analytische Psychotherapie“ ankreuzen. Lassen Sie darüber hinaus – insofern die Voraussetzungen dafür gegeben sind – im Feld „nähere Angaben zu den Empfehlungen“ eine akute psychische Störung (z.B. in Fällen von Depressionen, Ängsten oder Zwängen etc.) und die besondere Dringlichkeit eines baldigen Behandlungsbeginns vermerken. Im oberen Teil des Formulars müssen die Diagnosen im Klartext eingetragen werden. Oben rechts stehen die Diagnosen nochmal im Code der ICD-10 Verschlüsselung.

Die Terminservicestelle der KV vermittelt in der Regel nur Akutbehandungen

Wenden Sie sich dann mit diesem ausgefüllten Formular telefonisch an die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung und lassen Sie sich einen Behandlungsplatz bei einem Kassenpsychotherapeuten in dem empfohlenen Behandlungsverfahren „analytische Psychotherapie“ nennen. Wenn Ihnen die Terminservicestelle der KV nur eine „Akutbehandlung“ aber keinen Psychotherapieplatz im empfohlenen Verfahren „analytische Psychotherapie“ vermitteln kann, erhalten Sie damit einen (weiteren) Nachweis der Unterversorgen, bzw. mangelnden Verfügbarkeit von Kassentherapeuten. Sprechen Sie mit Ihrer Krankenkasse dann über Ihre bisherige erfolglose Suche nach einem Kassentherapeuten im empfohlenen Verfahren und fragen Sie nach der Möglichkeit einer außervertraglichen Behandlung in einer Privatpraxis im Rahmen der Kostenerstattung.

Rechtliches zur Kostenerstattung

Gesetzliche Regelungen im Sozialgesetzbuch V

Außervertragliche Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind geregelt in § 13 Absatz 3 SGB V.

Fachanwaltlicher Kommentar zu § 13 Absatz 3 SGB V.

Grundsatzurteil des BSG Kassel Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R aus dem Jahr 2017

Zitat aus einem Artikel des MDR zum Urteil: 

„Lassen sich gesetzliche Krankenversicherungen für die Genehmigung eines Antrags auf Kostenübernahme zu viel Zeit, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klargestellt. Demnach können Krankenkassen diese sogenannte fingierte Genehmigung im Nachhinein auch nicht einfach für nichtig erklären.“ Ganzen Artikel lesen.

Grundsatzrteil des BSG Az. 6 RKa 15/97 aufgrund eines Vergleichs der TK mit der Bundes KV vom 21.05.1997. In diesem Urteil werden drei Kriterien für die Bewilligung einer Kostenerstattung für Psychotherapie genannt:

1. Notwendigkeitsbescheinigung: Der Antrag des Versicherten auf die Durchführung einer Psychotherapie muss durch einen zur Vertragsbehandlung berechtigten Behandler (z. B. durch einen Facharzt) befürwortet werden. Darauf muss die Diagnose nach ICD-10 vermerkt sein u.z. mit dem Hinweis, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt, die der Behandlung bedarf.

2. Für Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur Psychotherapieverfahren zur Anwendung kommen, die als Richtlininverfahren anerkannt sind (TFP, VT, analytische Psychotherapie).

3. Mangelnde Verfügbarkeit von Kassenbehandlern. Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur vergütet werden, wenn ein zugelassener Kassentherapeut nicht zur Verfügung steht. Hier dürfen die Krankenkassen nicht einfach auf Listen von Vertragsbehandlern verweisen oder einfach behaupten es gäbe genug Therapeuten. Vielmehr ergibt sich für den Patienten dann ein Anspruch auf außervertragliche Behandlung und Kostenerstattung, wenn er nachweist, dass der nachgefragte Behandlungsplatz nicht zur Verfügung steht. Mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen und menschlichen Gründen (im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung) nicht zumutbar!

Nach Urteil des Berliner Sozialgerichts vom 31.7.2015 (Az.: S 72 KR 1702/15 ER PKH) darf die Kostenerstattung nur bei akuter Erkrankung durchgeführt werden.

Die Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums zur Kostenerstattung

Nach Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums gelten Anträge auf außervertragliche Leistungen von der gesetzlichen Krankenkasse als genehmigt, wenn die Krankenkasse bei Hinzuziehung des MDK nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang Ihres Antrages entschieden hat. Leider ignorieren viele mitgliederstarke Kassen diese Vorgaben systematisch und die Versicherten sind zu wenig informiert, um sich dagegen wehren zu können.

Wann kommen außervertragliche Leistungen infrage? Die Situation seit April 2017

Seit Einführung der neuen Psychotherapierichtlinien (1.4.2017) wird von den gesetzlich Versicherten einiger Krankenkassen verlangt, sich vor Beantragung einer außervertraglichen Psychotherapie zunächst im Rahmen einer sogenannten „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ beraten zu lassen. Ein Anspruch auf außervertragliche Leistungen im Rahmen des Erstattungsverfahrens ergibt sich in der Regel erst dann, wenn in der „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ eine Indikation zur Psychotherapie gestellt wurde und anschließend alle Bemühungen, einen Therapieplatz bei einem Kassentherapeuten zu finden, nicht zum Ziel geführt haben (Systemversagen).

Weiterhin ist festzustellen, dass von einigen Krankenkassen die Einführung der sogenannten „Akutbehandlung“ dazu verwendet wird, alle Patienten, die einen dringenden Behandlungsbedarf ihrer Krankenkasse melden und keinen freien Platz bei einem Kassentherapeuten finden können, auf die  „Akutbehandlung“ zu verweisen, obwohl die „Akutbehandlung“ nur als Methode der Krisenintervention eingeführt wurde.

Wie zu erwarten war, wird die Umgestaltung der Psychotherapierichtlinien zumindest in diesem Punkt missbräuchlich ausgedeutet, um die Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung als erledigt erscheinen zu lassen, wenn der Patient eine Krisenintervention in Form der „Akutbehandlung“ in Anspruch genommen hatte.

Einzelne gesetzliche Krankenkassen, die bis 31. März 2017 die Kostenerstattung für Psychotherapie praktiziert haben und die aktuelle Situation

AOK

Der Umgang mit der Kostenerstattung ist bei der AOK je nach Bundesland sehr verschieden. In manchen Bundesländern wird problemlos bewilligt und in anderen Bundesländern (wie Berlin) ist fast gar nichts möglich. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

Barmer

Wenn man telefonisch bei der Barmer wegen außervertraglicher Psychotherapie anfragt, bekommt man in der Regel sofort eine Absage. Hotline 0800 333 004 124070. Bewilligungen spricht die Barmer in seltenen Fällen nur aus, wenn man persönlich in die Niederlassung geht und den verantwortlichen Sachbearbeiter im direkten Gespräch für eine Bewilligung des Anliegens motivieren kann. Bei einer dringenden psychotherapeutischen Behandlungsnotwendigkeit verweist sie auf die „Akutbehandlung“, obwohl dies eine Methode der Krisenintervention ist und keine psychotherapeutische Methode im Sinne der Richtlinienpsychotherapie darstellt.

BIG Direkt Gesund

Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

BKK VBU

Diese KK hat Verträge mit einzelnen Psychotherapeuten in Privatpraxis.

IKK

Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

IKK Classic

Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

Knappschaft

Bisher sehr empfehlenswerte Krankenkasse mit sehr gutem Service. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

KKH

Die KKH verweist Patienten seit 1.4.2017 auf den Terminservice der KV und lehnt eine Kostenenerstattung zunächst ab. Ob bei Indikation zur analytischen Psychotherapie und Unterversorgung in diesem Bereich die Kostenerstattung weiter möglich sein wird, ist bisher noch unklar. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

Mobil Oil BKK

Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

Novitas BKK

Die Novitas verlangte bisher, dass einzelne Stunden wie beim Physiotherapeuten vom Patienten abgezeichnet werden. Das Ausstellen von Rechnungen entfiel dadurch. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

Securvita

Aus Kollegenkreisen wurde bekannt, dass die Securvita seit 1.4.2017 alle Anträge auf Kostenerstattung auch bei Vorliegen einer Indikation in einem Richtlinienverfahren pauschal ablehnt und auf den Terminservice der KV verweist bzw. auf ein telemedizinisch arbeitenden Partnerunternehmen. Falls sich dies bestätigt, sollte von Betroffenen ein Kassenwechsel in Erwägung gezogen werden. Tendenziell bedeutet dies, dass die Securvita ihren Versicherten nur noch eine Versorgung im Rahmen einer Krisenintervention bei einem Kassentherapeuten oder telefonisch in einem Callcenter anbietet und es dem einzelnen Versicherten überläßt, ob er irgendwann einen Platz bei einem Kassentherapeuten finden wird.

Siemens BKK (SBK)

Die SBK hat einen eigenen psychologischen Dienst, der sich aber im Moment darauf beschränkt, nicht versorgte Berliner Patienten in ein pschiatrisches MVZ LiO in Lichterfelde zu schicken, damit dort eine weitere Klärung der Situation und ggf. Vermittlung an Kassentherapeuten erfolgen kann. Inwiefern auf diesem Wege dann auch eine Vermittlung in Privatpraxen möglich sein könnte, erscheint sehr unwahrscheinlich. Darüber hinaus ist zu beachten: Sobald ein Patient sich in psychiatrischer Behandlung befindet, gilt er aus Sicht des begutachtenden MDKs als versorgt und er kann demzufolge längere Zeit auf einen Platz bei einem Kassentherapeuten warten. Dringlichkeit besteht dann nicht mehr. Dies ist bei einer – wenn auch nur ambulanten Form von -Psychiatrisierung von Psychotherapiepatienten zu bedenken.

Techniker Krankenkasse (TK)

Die TK fordert nach erfolgloser Kassentherapeutensuche seit 1.4.2017 von ihren Versicherten die Konsultation eines Kassentherapeuten oder Kassenarztes mit Zusatztitel Psychotherapie im Rahmen einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ z.B. über die Inanspruchnahme des Terminservice der KV. Nach erfolgter „Psychotherapeutischer Sprechstunde“ erwartet die TK von ihren Versicherten, dass sie sich ebenfalls an die Terminservicestelle der KV wenden, um sich einen Therapieplatz vermitteln zu lassen. Wenn dies nicht erfolgreich ist, werden die Versicherten aufgefordert, sich auch in der Therapeutenliste der Psychotherapeutenkammer nach einem freien Therapieplatz umzusehen. Erst wenn auf allen diesen Wegen die Therapeutensuche letztlich ohne Erfolg verlief, stellt die TK die Möglichkeit von außervertraglichen Leistungen in Aussicht. Die TK verlangt darüber hinaus weiterhin eine Liste von zehn Absagen von Kassentherapeuten. Bitte reichen Sie die von der TK geforderten Unterlagen nicht ohne Rücksprache mit Ihrem außervertrglichen Psychotherapeuten ein!

Auf ihrer Internetseite schreibt die TK in der Rubrik „Was mache ich bei langen Wartezeiten bei zugelassenen Psychotherapeuten“:

„Leider muss man bei der Suche nach einem Psychologen mit Kassenzulassung mit Wartezeiten rechnen. Sollten Sie keinen Therapeuten finden, melden Sie sich bitte telefonisch direkt in unserem Fachzentrum für Ambulante Leistungen unter der Telefonnummer: 040 – 46 06 62 01 00. Wir besprechen dann das weitere Vorgehen mit Ihnen. Sie erreichen uns montags bis donnerstags von 8 bis 18 Uhr und freitags von 8 bis 16 Uhr.“

An dieser Stelle wird auch darauf verwiesen, dass die KV eine Akutbehandlung nur vermittelt, wenn der Patient zuvor in der „Psychotherapeutschen Sprechstunde“ eine Empfehlung zur Akutbehandlung bekommen hatte. Grundsätzlich versucht die TK ihren Versicherten immer wieder Kassentherapeuten mit einem angeblich freien Platz zu nennen, um das Antragsverfahren zu verzögern und die Patienten zum Aufgeben zu bringen. Tatsächlich haben diese von der TK vorgeschlagenenen Kassentherapeuten entweder gar keinen freien Platz oder sie wirken im Erstkontakt so mürrisch und unkonzentriert, dass die Patienten schon nach dem ersten Vorgespräch auf weitere Konsultationen gerne verzichten.

Darüberhinaus teilt die TK ihren Versicherten auch gerne mit, dass Psychotherapiepatienten für diesen Fall einer mangelhaften Versorgung mit den von der TK vorgeschlagenen Kassentherapeuten vorlieb nehmen müssen. Das Prinzip der freien Psychotherapeutenwahl wird jedenfalls für diesen Aspekt der psychotherapeutischen Versorgung von Kassenpatienten suspendiert.

„Gründe wie beispielsweise bevorzugtes Geschlecht oder Alter des Psychotherapeuten Sprache, zeitlich erreichbarer Korridor oder Vertrauensverhältnis/Empathie sind zwar individuell nachvollziehbar, begründen allerdings nicht, dass kein zugelassener Therapeut in Anspruch genommen werden kann (Systemversagen).“ (Zitat aus Briefen der TK an ihre Versicherten)

Viactiv

Diese Krankenkasse verlangte bisher zusätzlich ein Attest von einem Nervenarzt. Noch keine Erfahrungswerte seit 1.4.2017.

Disclaimer und Hinweis auf Aktualisierungen!

Die oben stehenden Informationen zu den einzelnen Krankenkassen sind nicht vollständig und ich übernehme auch keine Gewähr dafür, dass die Angaben zum Zeitpunkt, wenn Sie dies lesen, immer noch gültig sind. Sobald sich zum Thema „Kostenerstattung“ neue Erkenntnisse und Erfahrungen ergeben, werden Sie auf dieser Seite darüber zeitnah informiert. Dies gilt auch für weitere Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinien auf das Kostenerstattungsverfahren, die weiter unten besprochen werden. Sobald sie sich abzeichnen, werden Sie auch zu diesen Themen hier auf dem Laufenden gehalten.

Die Bewilligung oder Ablehnung eines Antrags durch eine Krankenkasse ist immer eine Einzelfallentscheidung

Grundsätzlich gilt: Ob eine gesetzliche Krankenkasse eine außervertragliche Leistung gewährt, ist immer vom jeweiligen Einzelfall abhängig.

Die gesetzlichen Krankenkassen lassen sich bei ihrer Entscheidung über Anträge in der Regel von dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) beraten, der im Auftrag der jeweiligen Krankenkasse ein Gutachterverfahren durchführt und im Rahmen dessen eine Empfehlung ausspricht u.a. in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung und Zumutbarkeit einer Wartezeit bei einem Kassentherapeuten.

Wenn Sie in Bezug auf Ihre eigene Krankenversicherung Fragen haben sollten, wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse und lassen Sie sich bezüglich möglicher außervertraglicher Leistungen für ambulante Psychotherapie in Ihrem Fall beraten.

Wechsel der Krankenkasse bei Ablehnung der Kostenerstattung?

Sollte Ihre Krankenkasse nicht bereit sein, Ihnen außervertragliche Leistungen für ambulante Psychotherapie zu gewähren, können Sie selbstverständlich Ihre Krankenkasse wechseln. Hierbei gilt die Regel, dass Sie nach einer Kündigung und Neuaufnahme in eine andere Krankenkasse noch zwei volle Monate in der alten Krankenversicherung weiterversichert sind und dann zu Beginn des dritten Monats Mitglied in der neuen Krankenkasse werden.

Die neuen Psychotherapierichtlinien – Änderungen im Antragsverfahren

Am 1. April 2017 sind die neuen Psychotherapierichtlinien in Kraft getreten. Diese beziehen sich allerdings ausschließlich auf die vertragliche psychotherapeutische Versorgung und nicht auf die Kostenerstattung, werden sich auf diese aber indirekt auswirken.

Die neuen Formulare mit Ausfüllhilfe sind hier einsehbar.

Welche Konsequenzen die neuen Psychotherapierichtlinien für die außervertraglichen Leistungen bzw. für das Kostenerstattungsverfahren im Einzelnen haben werden, ist bisher noch nicht vollständig absehbar.

Die psychotherapeutische Sprechstunde

Eine bedeutsame Neuerung in den Regelungen seit 1. 4. 2017 ist die Einführung einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“, die für alle Kassenpatienten vor möglichen Vorgesprächen (Probatorik) bei einem Kassenpsychotherapeuten oder Kassenarzt mit Zusatztitel Psychotherapie ab 1.4.2018 zwingend erfolgen muss und bis dahin optional genutzt werden kann.

Im Rahmen dieser Vorabklärung soll im wesentlichen geklärt werden, ob eine unmittelbare psychotherapeutische Behandlung indiziert ist. D.h. es soll vom Kassentherapeuten, der die Sprechstunde anbietet, entweder eine Indikation zur Psychotherapie gestellt oder eine anderweitige Empfehlung in Richtung Beratungs- und Unterstützungsangebot (z.B. Familienberatung, Soziotherapie oder Selbsthilfegruppe etc.) ausgesprochen werden. (Lesen Sie hierzu auch den Abschnitt über das Formular PTV 11 auf der linken Spalte dieser Seite.) Diese anderweitigen Empfehlungen sind dazu gedacht, die Kosten für die gesetzlichen Krankenversicherungen zu senken, das Angebot von verfügbaren Kassentherapeuten relativ zum Bedarf zu erhöhen vor allem aber, um eine mehrmonatige Wartezeit für eine Behandlung bei einem Kassentherapeuten zu überbrücken.

Sollte im Einzelfall keine Indikation zur sofortigen Psychotherapie gestellt werden und der so „beratene“ Patient andere Angebote außerhalb der Kassenversorgung zur Überbrückung in Anspruch nehmen, gilt er als zunächst versorgt und eine außervertragliche Psychotherapie ist damit grundsätzlich ausgeschlossen.

Wichtig: Ab 1.4.2018 können ohne vorherige psychotherapeutische Sprechstunde weder Akutbehandlungen, noch Probatorik oder Kurz- und Langzeittherapien mehr eingeleitet werden. Der Auftrag an diejenigen, die befugt und verpflichtet sind, eine Psychotherapeutische Sprechstunde anzubeiten, beschränkt sich somit nicht mehr allein auf Diagnostik und Indikationsstellung zu Psychotherapie. Zur Kosteneinsparung für die Krankenkassen haben Sprechstundenanbieter patientenbezogene, weitergehende Empfehlungen zu psychosozialen Hilfen zu geben.

Die neue Funktion der Terminservice-Stellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigung für die ambulante Psychotherapie

Wenn ein Patient im Rahmen einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ eine Indikation für eine Psychotherapie bekommen hat, kann er durch Vermittlung der TSS der Kassenärztlichen Vereinigung innerhalb einer Woche spätestens innerhalb eines Monats einen Behandlungsplatz bei einem Kassenpsychotherapeuten oder Kassenarzt allerdings nur für eine Akutbehandlung zugewiesen bekommen. Im Rahmen dieser Vermittlung ist auf Basis der Versorgung durch die gesetzliche Krankenkasse allerdings seit 1.4. 2017 – und dies ist eine weitere entscheidende Neuerung – eine freie Therapeutenwahl ausgeschlossen.

Die psychotherapeutische Akutbehandlung

Die in den neuen Psychotherapierichtlinien vorgesehene Akutbehandlung (Krisenintervention) ist für Patienten gedacht, die rasch psychotherapeutische Hilfe benötigen und ohne diese möglicherweise schwerer erkranken würden, nicht mehr arbeiten oder zur Schule gehen könnten oder in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssten. Nach den neuen Psychotherapierichtlinien soll die Akutbehandlung eine „Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände“ bewirken und vor allem einer Arbeitsunfähigkeit entgegenwirken.

Im Rahmen einer psychotherapeutischen Akutbehandlung können bis zu 24 Gesprächseinheiten à 25 Minuten zur Krisenintervention von Kassentherapeuten durchgeführt werden. Die Akutbehandlung ist aber nur eine Soforthilfe bei akuten psychischen Krisen- und Ausnahmezuständen. Sie strebt lediglich eine kurzfristige psychische Stabilisierung aber keine umfassende Bearbeitung der den Beschwerden zugrunde liegenden psychischen Problematik an.

Wichtig ist die Abgrenzung der Akutbehandlung von einer Psychotherapie. Eine reine Krise, die der Entlastung und Stabilisierung bedarf, könnte hypothetisch auch bei einem ansonsten psychisch „ungestörten“ Patienten vorliegen. Wenn der von einer Krise Betroffene aber darüberhinaus dysfunktionale Erlebens- oder Verhaltensmuster erworben hat (im Sinne von VT) oder bei ihm intrapsychische Konflikte oder neurotische Störungsanteile vorhanden sind (im Sinne von TFP oder analytischer Psychotherapie), die einer weiterführenden Bearbeitung bedürfen, damit sich ähnliche Krisen wie die jetzt aktute Krise nicht wiederholten, dann liegt eine Indikation für eine weiterführende Psychotherapie vor.

Wichtig: Wie schon im ersten Teil dieses Artikels beschrieben, besteht aus Sicht des begutachtenden MDKs keine Dringlichkeit mehr, wenn der Patient schon eine Akutbehandlung in Anspruch genommen hatte D.h., Patienten werden nach einer Akutbehandlung möglicherweise jahrelang auf einen freien Platz bei einem Kassentherapeuten warten bis sie eine reguläre Psychotherapie bekommen.

Die psychotherapeutische Behandlung in einer Krankenhaus-Ambulanz

Bisher gibt es zu diesem Thema noch keine detaillierten Informationen. Es war nur zu vernehmen, dass die Krankenhäuser im Moment daran arbeiten, ihre Kapazitäten im Bereich der ambulanten Versorgung deutlich auszuweiten. Es ist davon auszugehen, dass die Krankenhaus-Ambulanzen nur die „Akutbehandlung“ anbieten werden.

Die neuen Regelungen für die Kurzzeittherapie (KZT)

Bisher waren 25 Stunden KZT üblich. Nur die Anträge von Psychotherapeuten in der Anfangsphase ihrer Berufstätigkeit waren gutachterpflichtig und wenn Patienten bereits innerhalb der letzten zwei Jahre ambulante Psychotherapie in Anspruch genommen hatten. Psychotherapeuten, die schon länger praktizieren und Psychotherapeuten, die Anträge für Patienten ohne vorausgehende Psychotherapie in den letzten zwei Jahren stellten, waren von der Gutachterpflicht für KZT befreit. Im Erstattungsverfahren lag es schon immer im freien Ermessen der einzelnen Krankenkassen, ob ein Gutachterverfahren durchgeführt werden sollte oder nicht.

Nach den geänderten Psychotherapie-Richtlinien ab 1.4.2017 wird die Kurzzeittherapie in zwei Abschnitte von jeweils 12 Stunden unterteilt. Für jeden Abschnitt muss ein Antrag gestellt werden. (Die entsprechenden Formulare heißen PTV 1 und PTV 2.) Ein Bericht des Psychotherapeuten an den Gutachter ist jetzt gar nicht mehr vorgesehen. Die Krankenkasse muss über einen Antrag innerhalb von drei Wochen entscheiden und dem Patienten/der Patientin die Genehmigung oder Ablehnung schriftlich mitteilen. Der Psychotherapeut/die Psychotherapeutin erhält diese Mitteilung der Krankenkasse persönlich nur im Falle einer Ablehnung. Wenn der Patient eine Bewilligung bekommen hat, muss er sich beim Therapeuten melden und mitteilen, dass er die Therapie nun beginnen möchte.

Unterbrechungen vor dem zweiten Abschnitt der Kurzzeittherapie können vermieden werden, indem der dafür notwendige Antrag mindestens drei Wochen vor dem geplanten Ende des ersten Abschnitts gestellt wird. Aber der zweite Abschnitt KZT kann frühestens nach der siebten Therapieeinheit des ersten Abschnitts KZT beantragt werden. Eine weitere Einschränkung: Leistungen der Akutbehandlung (siehe oben) werden auf die Kontingente der Kurzzeittherapie angerechnet.

Was zunächst wie eine Vereinfachung aussehen soll (Verzicht auf Begutachtung) ist bei näherer Betrachtung eine zusätzliche Bürokratisierung der Abläufe. Vor allem ist unklar, nach welchen Kriterien die Krankenkassen Anträge ablehnen können und ob dann nach eingelegtem Widerspruch des Versicherten gegen einen Ablehnungsbescheid ein Gutachterverfahren durchgeführt wird. Aus Erfahrung ist allerdings bekannt, dass viele Versicherte sich scheuen, einen Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid einzureichen.

Was sich nicht ändert: Die Beantragung einer KZT vor Durchführung einer Langzeittherapie ist jedoch nicht zwingend erforderlich. Denn falls schon bei den Vorgesprächen absehbar ist, dass die Kurzzeitkontingente nicht reichen werden, kann nach der Probatorik auch unmittelbar eine Langzeittherapie beantragt werden.

Die neuen Regelungen für die Langzeittherapie (LZT)

Für die LZT ändert sich zunächst – soweit absehbar – wenig. Eine LZT kann entweder direkt nach der Probatorik oder nach einer KZT erfolgen. Für die LZT werden für das Verfahren „analytische Psychotherapie“ jetzt neue Kontingente für die einzelnen Bewilligungsschritte eingeführt. Beim ersten Bewilligungsschritt gibt es jetzt anstelle der 80 neu 160 Sitzungen, bei der Verlängerung anstelle von 160 bzw. 240 Sitzungen jetzt neu 300 Sitzungen. Im Falle des Verfahrens „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ (TFP) als Langzeitbehandlung gibt es jetzt 60 und bei Verlängerung 100 Sitzungen. Die maximalen Kontingente bleiben bestehen, allerdings wird das Verfahren vereinfacht. Eine LZT bleibt wie bisher im ersten Schritt antrags- und gutachterpflichtig,

Wird die LZT nach der KZT beantragt, soll diese Umwandlung bis zur 20. Sitzung der Kurzzeittherapie beantragt werden. Die Krankenkasse hat dann eine Frist von fünf Wochen, um über den Antrag zu entscheiden.

Die Verlängerung einer Langzeittherapie ist nach den neuen Regelungen zwar antragspflichtig aber nicht notwendigerweise gutachterpflichtig. Ob ein Gutachter hinzugezogen wird, soll im Ermessen der Krankenkasse liegen. Bei einer mögliche Ablehnung durch die Krankenkasse kann aber ein Gutachterverfahren durchgeführt werden. An dieser Stelle deutet sich eine Verwischung von Kompetenzen an. Es wird nicht ganz klar, wann die Krankenkassen im Verlängerungsverfahren selbst entscheiden dürfen und wann sie einen Gutachter hinzuziehen müssen.

Problematische Aspekte der neuen Regelungen

Das Prinzip der freien Arzt/Psychotherapeutenwahl wird weitgehend suspendiert

Das Prinzip der freien Arzt/Psychotherapeutenwahl ist mit den neuen Psychotherapierichtlienien weitgehend aufgehoben worden. Eine freie Arzt/Psychotherapeutenwahl besteht nicht mehr bei Vermittlung einer „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ und einer „Akutbehandlung“ durch die TSS und sie besteht auch nicht mehr bei Vermittlung eines Therapieplatzes durch die gesetzliche Krankenkasse. Die einzigen Möglichkeiten, sich einen geeigneten Psychotherapeuten selbst auszusuchen, bleibt für gesetzlich Versicherte nur noch bestehen in den beiden Optionen, entweder selbst einen Platz bei einem Kassentherapeuten oder bei einem Psychotherapeuten in Privatpraxis zu finden.

Unklarheiten

Unklar ist bisher noch,

  1. wie die Krankenkassen reagieren, wenn ein Patient in der „Psychotherapeutischen Sprechstunde“ sowohl eine Empfehlung zur Akutbehandlung als auch eine Empfehlung zu einer Langzeitbehandlung z.B. für das Verfahren „analytische Psychotherapie“ bekommt und ihm von der KV lediglich eine Akutbehandlung vermittelt werden kann, während für die erforderliche Langzeittherapie die Unterversorgung bestehen bleibt.
  2. ob die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen als Patienten, die einen Psychotherapie-Platz suchen, politischen Druck gegen die ab 1.4.2018 drohende Abschiebung in komplementäre Bereiche außerhalb der Kassenversorgung machen werden.
  3. ob genügend Vertragspsychotherapeuten für die neu eingeführte Akutbehandlung im Praxisalltag tatsächlich zur Verfügung stehen.
  4. ob Psychotherapeuten, zu denen Patienten von der Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung geschickt werden, in einen berufsethischen Konflikt geraten, wenn sie bemerken und / oder ihnen sogar gesagt wird, dass der jeweilige Patient ihn oder sie unter der Bedingung einer freien Psychotherapeutenwahl als Psychotherapeut nicht in Erwägung ziehen würde. Eine Empfehlung für die betroffenen Psychotherapeuten in Bezug auf diesen berufsethischen Konflikt seitens der Psychotherapeutenkammer steht bisher noch aus.
  5. wie sich bei Vermittlung eines Therapieplatzes durch die Terminservice-Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung die Abschaffung der freien Therapeutenwahl auf das Beziehungsgefüge zwischen Psychotherapeuten und Patienten langfristig auswirken wird.
  6. in welchem Umfang die psychotherapeutische Behandlung in Krankenhaus-Ambulanzen erfolgen wird. Ob es bei Kriseninterventionen z.B. im Rahmen einer „Akutbehandlung“ bleibt oder ob auch die Durchführung von Langzeittherapien angestrebt wird oder werden soll.
  7. ob bei der Behandlung in Krankenhäusern durch angestellte Psychotherapeuten die in psychotherapeutischen Praxen üblichen professionellen Standards bezüglich einer individuellen Schweigepflicht des jeweiligen Behandlers gewahrt bleiben können.
  8. ob ein Gutachterverfahren durchgeführt wird, wenn die Krankenkasse Anträge auf Bewilligung einer Kurzzeittherapie ablehnt.
  9. ob in jedem Falle ein Gutachterverfahren durchgeführt wird, wenn die Krankenkasse Anträge auf Verlängerung einer Langzeittherapie ablehnt.

Weiterführende Informationen zu den neuen Psychotherapierichtlinien

Eine Broschüre der Bundespsychotherapeuten-Kammer über die mit den neuen Psychotherapierichtlinien verbundenen Änderungen im Praxisalltag im Rahmen der vertragliche Leistungen ist online einsehbar.

Eine entsprechende Übersicht im PDF-Format der KV SH können Sie hier herunterladen.

Artikel in Gesundheitsstadt Berlin über die neuen Psychotherapierichtlinien vom 3.4.2017

Presse-Bericht über die neuen Psychotherapierichtlinie vom 31.3. 2017

Was sich bei den Psychotherapierichtlinien nicht ändert

Die Bewilligung einer ambulanten Psychotherapie ist nach den alten und nach den neuen Psychotherapierichtlinien nur möglich, wenn beim jeweiligen Patienten eine psychische Störung in Form einer Erkrankung im Sinne des SBG V vorliegt. Dadurch werden nach wie vor irreversible chronifizierte psychische Störungen, die als Behinderungen gelten, von der Chance auf Bewilligung einer ambulanten Psychotherapie und damit deren Kostenübername durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.

In Fällen einer chronifizierten Erkankung bei Psychiatriepatienten sollte deshalb überprüft werden, ob die Kostenübernahme einer Behandlung nach BSHG möglich ist.

Übergangsregelung für die bis zum 31. März 2017 beantragten Psychotherapien

Für Psychotherapien, die vor dem 1. April 2017 beantragt wurden, gelten die alten Psychotherapierichtlinien weiter. Die neuen Psychotherapierichtlinien gelten für diese laufenden Psychotherapien nur dann, wenn der Therapeut nach dem 1. April 2017 eine Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie umwandeln oder eine Langzeittherapie verlängern möchte.

Informationen zum Thema Psychotherapierichtlinien und Kostenerstattung aus dem Bundestag, von Verbänden, Vereinen und in der Presse

Stellungsnahme der Bundespsychotherapeutenkammer zur Kostenerstattung nach Inkrafttreten der neuen Psychotherapierichtlinien vom 22.5.2017. (Vgl. hierzu auch die entsprechende Pressemitteilung zu Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinien auf das Erstattungsverfahren.)

Stellungsnahme der Bundesregierung zur Psychotherapierichtlinienreform zu verschiedenen Themen u.a. auch zur Stellung der Kostenerstattung seit der Reform vom 9.5.2017

„(Frage) 10. a) Sind der Bundesregierung Fälle bekannt, in denen Krankenkassen seit Einführung der neuen psychotherapeutischen Leistungen Anträge auf Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V für eine Richtlinien-Psychotherapie pauschal mit der Begründung abgelehnt haben, diese sei im Gegensatz zur neuen Akutversorgung keine unaufschiebbare Leistung?
b) Wenn ja, was hat die Bundesregierung gegen diese Praxis der Krankenkassen unternommen bzw. wird sie unternehmen?
c) Haben nach Ansicht der Bunderegierung GKV-Versicherte weiterhin Anspruch auf eine zeitnahe Richtlinien-Psychotherapie im Rahmen der Kostenerstattung auf Grundlage des § 13 Absatz 3 SGB V, wenn ihnen in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung in zumutbarer Zeit kein Behandlungsplatz zur Verfügung steht, und wenn ja, unter welchen Voraussetzungen,
bzw. wenn nein, warum nicht?
(Antwort auf Frage 10) Zu etwaigen ablehnenden Einzelfallentscheidungen der gesetzlichen Krankenkassen über Anträge auf Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V mit der vom Fragesteller genannten Begründung sind der Bundesregierung keine Erhebungen bekannt. Nach § 13 Absatz 3 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese notwendig war und die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die Einführung neuer psychotherapeutischer Leistungen lässt diesen Anspruch unberührt.“

Presseerklärung der Psychotherapeutenkammer in NRW vom 26.10.2017

FAQ zur Kostenerstattung von der Psychotherapeutenkammer Hamburg

Mögliche Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinien auf das Kostenerstattungsverfahren von der Landeskammer für
Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -therapeuten in Hessen: Jetzt lesen

Hinweise zum Kostenerstattungsverfahren auf therapie.de
Hinweise der Berliner Psychotherapeutenkammer: Jetzt lesen
Hinweise der Bundespsychotherapeutenkammer: Jetzt lesen
FAQ der Psychotherapeutenkammer NRW: Jetzt lesen

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